国医大师张志远先生临证70年精华录（141）
《伤寒论》师法《素问》阴阳分篇，然《热论》均谈火热，《大论》则将热证列入三阳，寒证划归三阴，有寒热二变，乃其不同点。该书经过王叔和与宋人校勘，将少阳放在太阳、阳明之后，二阳、三阴当中，脱离临床；置于太阳、阳明之间，比较符合客观实际，应予纠正。老朽上承前贤经验，常取大承气汤调治内火聚结，除依据所载症状谵语、便干、日脯潮热、手足濈濈出汗、绕脐腹痛、下利青水（热结旁流），甚至目中不了了、睛不和，循衣摸床，独语如见鬼状，昏不识人，亦投予精神分裂，按阳明“胃家实”应用。1959年于济南诊一胶东妇女，因妯娌争吵、家庭物业纠纷，肝气郁结、火邪上扬，哭闹不休，尔后头痛、幻视，眼见黑熊，恐惧不敢张目，狂呼乱叫，大便数日不解，干燥似羊粪成串，脉象洪大、重按撞指。曾照少阴热化处理，吃四逆散加味，未效。迷信少阳居阴阳正中，要求必须含有柴胡，吾破釜沉舟劝说，先饮一剂大承气汤试之，再考虑添入柴胡，即开了厚朴20克、枳壳20克、大黄30克、元明粉20克，防影响泻下，只起用小量的龙骨15克、牡蛎20克。药后八小时肠鸣，开始更衣，排出燥屎多枚，症状大减，嘱咐继续勿停。每帖分三次服，凡五天平安而愈，且没复发，速度之快令人惊讶。小郎中按：张老在文中第一部分针对《伤寒论》的文本内容顺序基于临床实际给出了自己的思考意见。小郎中认为临床医生阅读学习《伤寒论》可不拘泥于这种研究，重点研究每一个条文背后的中医之理，仲景到底想要通过一个个条文告诉我们什么道理，如何诊断方证，如何鉴别方证，如何调整治疗方向，这应该是一个临床医生研究学习的重点内容。在《伤寒论》中仲景治疗精神类疾病的临证思路多从火热和瘀血论治。如大承气汤、抵当汤、桃核承气汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等。还有一些是从阳气大亏论治，如茯苓四逆汤等。我们在临证中要根据患者的四诊资料做好这些方证的诊断和鉴别诊断。
文中张老分享一则医案，仅从案中给出的一些四诊资料可以得出患者属于一个火热之象明显的证候，但是医者初期限于认知惯性，认为是由于生气，肝郁导致发病，因此选用柴胡剂治疗，未见疗效，犯了先入为主的思维定式，没有遵循实事求是按照中医理论的基本要求分析四诊资料，最终误入歧途，导致未见疗效。一个脉象洪大，重按搏指就能基本确定患者属于一个实热证，再综合其它四诊资料互参判断，应该不会错误，但是医者按照少阴热化证处理，显然是一个误诊，少阴热化证的脉象沉取应该是一个细微脉，而不会出现重按博指的情况，所以张老坚持自己的见解，先从阳明腑实证治疗，方中龙骨牡蛎都显多余，单纯使用大承气汤应该也会取效。注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供参考学习，不能作为处方，请勿盲目试用。因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！
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一襟明月，抱拙博览古今书
两袖清风，悬壶济世百年业
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