各位同道：
大家好！
在入路的总论中我们关注的是宏观，阐述的重点是后外侧平台骨折手术治疗的纵览和各入路的横向比较，而从本篇开始，则转为微观，聚焦的是具体手术入路的操作细节和手术技术的关键要点。
本次的话题依然由宋李军教授带来，我们一起来聚焦直接后外侧入路的代表——「Carlson入路」，
背景资料
后外侧胫骨平台的入路选择一直是近年来的临床难点和讨论热点，所有入路中最经典的无疑就是Carlson入路。该入路在首次提出时，是为胫骨平台后侧“双髁”骨折（后内 后外）的显露而设计的，由后内侧和后外侧两个S形的入路组成，本文将重点聚焦后外侧的入路部分。
在过去的一段时期里，后外侧胫骨平台骨折在许多医生的印象中，是一个可以被弱化处理的骨折类型，因此就出现了一批因为早期处理不当，在后期因为行走不稳或不能走有坡度的路而需要再次手术的患者。
▲ 图2 后外侧胫骨平台骨折往往在X线上难以判断，全长片上也不一定表现出外翻。在CT断层中方可确诊
随着大家对胫骨平台骨折柱理念的认可和接受，尤其是对屈膝型损伤认识水平的提高，特别是对后外象限的、明显移位的劈裂骨折或劈裂 塌陷骨折的重视，这样的因早期处理不当而后期需要再手术的患者越来越少了。为进一步提高此型骨折的复位质量和固定强度，后外侧Carlson入路作为显露后外侧胫骨平台骨折的经典入路，也自然受到了越来越多的关注。
该入路尽管不是常规的膝关节手术入路，但仍有较多的临床医生在使用，许多同道希望能够熟练掌握此手术入路，增添一项灵活应对胫骨平台后外侧骨折的临床选择。本文将结合Carlson医生在原著中的描述和笔者对于Carlson入路的个人理解和临床实践，与诸位同道们一起来共同探讨Carlson入路的操作细节和手术技巧，以期在今后的临床工作中能有所受益。
手术步骤——Carlson的后外侧入路
1. 在膝关节的后外侧，沿着股二头肌的走行，作S形切口线（见上图1）。
入路的走行并非一定要是S形，也可应用直切口或者L形切口。
▲ 图3 后外侧入路并非一定是S形
2. 在股二头肌的深面找到腓总神经（图4），适当显露，并予以保护。
沿股二头肌的后缘和腓骨头的后缘切开筋膜，显露和保护腓总神经该入路最关键的步骤！
▲ 图4 保护腓总神经
3. 在切口内通过术者手指的触摸，可以明确腓骨头的位置，再通过腓骨头与胫骨平台的相互关系来明确术中的重要解剖结构。
在实施Carlson后外侧入路时，实际手术时所显露的范围，远较解剖图谱所示的范围要小，也比在新鲜尸体上操作时显露的范围要小，若是小腿肌肉发达的年轻人，则范围更小且位置较深，这也是相当一部分临床医生不喜欢该入路的原因之一。
4. 向内侧牵拉腓肠肌的外侧头，向外侧牵开股二头肌和腓总神经，暴露下方的比目鱼肌（图5）。
术野较为狭窄时，注意：向外侧牵开股二头肌和腓总神经切不可用力过大，以免损伤该神经，腓肠肌外侧头和比目鱼肌之间的手术间隙此时清晰可见。接下来的膝下外侧动脉(inferior lateral genicular artery)就在附近等着我们，大多数病人都会遇到。
▲ 图5 腓肠肌外侧头和比目鱼肌之间手术间隙此时清晰可见
5. 从腓肠肌外侧头和比目鱼肌间隙进入时，一般会在腓骨头尖的水平遇见膝下外侧动脉（图6）。
对于膝下外侧动脉，遇见之，则扎之（图7）。
▲ 图6 注意左图中c为膝下外侧动脉，而AT为胫前动脉分支，二者分支的水平不同。中图和右图分别展示两例患者的膝下外侧动脉
▲ 图7 结扎膝下外侧动脉
6. 腘肌腱通常会直接挡在关节间隙（图8），将其向近端的牵拉，通常可以完成对骨折区的显露（图9），如果这样还不能清楚显露后外侧区域的关节面时，Carlson的原文中建议切断腘肌腱，关闭切口时再修复。
此时手术窗已经初步暴露，关于切断腘肌腱的问题，相信很多同道们都会心存疑虑，后文会有专门的讨论。
▲ 图8 血管钳示腘肌腱阻挡（图片右侧为外侧）
▲ 图9 向内上方牵拉腘肌腱，此时整个的手术窗如图，可见术野范围在远端会受到胫前动脉的限制，因此钢板无法放得太长
7. 标记并牵拉外侧半月板后缘，从而暴露胫骨平台的后侧缘
经典的Carlson入路提示我们：即便在牵拉半月板后，仍然很难像前外侧入路那样对关节面进行整体的判断和直视下的操作，因此，如果关节面严重粉碎，势必要结合外侧手术窗来进行辅助复位，在术前计划时必须对这种情况有所预判，在术中选择经后外侧入路的腓骨颈截骨，或者术前计划时直接采用Frosch入路。
8. 在腓骨无骨折的情况下，可优先复位上胫腓联合的关节面骨块，这样可以为后续的复位提供参照点。
9. 复位后外侧胫骨平台骨块后，予以植骨支撑，多数情况下会选用T型钢板进行支撑（Buttress）固定，贴近关节面打入软骨下螺钉（Subchondral Screws）来维持关节面骨块的复位，还可利用克氏针来临时固定或作为额外的最终固定，随后将外侧半月板的标记缝线缝扎在内固定物上，前后向固定螺钉不要穿透胫骨的前方骨皮质，否则会引起明显的术后疼痛。
T型钢板虽然可以把持住更多的关节面骨块，但此钢板的主要功能仍然是完成对后外侧皮质的支撑（Buttress）。更多的情况是，应用前外侧解剖锁定钢板的排钉对后外侧关节面的骨块进行固定，而此时后外侧T型钢板的近排螺孔也可以不置入螺钉。
相关问题讨论
问题1：是否需要切断腘肌腱？
当向内近侧牵拉腘肌腱仍然无法得到充分暴露时，Carlson原文推荐切断腘肌腱，术毕再缝回。针对这样的操作，我们KTSG也做了相关的新鲜尸体研究。我们的研究发现：腘腓韧带好似晾晒衣服一样悬挂在腘肌腱上，术中无需切断腘肌腱，而仅切断“腘腓韧带”以获得腘肌腱向内近侧更大的游离度，就可以达到与切断腘肌腱相似的术中显露。
▲ 图10 腘肌腱与腘腓韧带毗邻，前者更为强健，对后外侧的稳定性的维持作用更强
但新的问题出现了，切断腘腓韧带是否会影响后外侧的稳定性呢？为了回答这个问题，我们与徐青镭教授通过施加标准应力的（借助Telos标准应力仪）尸体实验，发现切断腘腓韧带后不会对膝关节冠状面和矢状面的稳定性产生影响（图11）。
▲ 图11 透视图左侧方块为telos施压部分组件，冠状位和矢状位的数据与术前一致，但外旋角度在术后出现一些增大
但可能会对膝关节轴位的旋转稳定性产生些许影响，在术前和术后屈膝30°位拨盘试验中，胫骨相对于股骨的外旋角度有一定的增加。但考虑到临床患者的软组织有愈合能力，能否后期消除这样的旋转不稳，尚需进一步的观察。
▲ 图12 标准应力下，胫骨相对于股骨的外旋角度增加
问题2：有哪些术中诀窍可以增加后外侧的显露？
1. 建议在屈膝10°-15°位下进行手术显露，而在全伸膝位下进行骨折复位，则手术操作更为有效。
2. 胫前动脉的分支会影响手术入路向远侧的延伸，但到底是不是难以逾越的障碍呢？当你具有显微外科的手术技术时，这一障碍是可以逾越的。术中处理的要点，更多的是防止伴行静脉的损伤和出血。
▲ 图13 精良的手术分离操作可放置更长的钢板而避免损伤胫前动脉分支
3. 在前文中已经提及，若需要增加Carlson后外侧入路的手术显露时，还可以实施腓骨颈截骨，但需注意保护腓总神经，此乃非常规操作。
▲图14 通过腓骨颈截骨来增加暴露（图片来自Wiesel骨科学）
问题3：若患者坚决要求取出内固定，则二次手术时，沿原手术入路去除内固定物将会很困难，何解？
术前充分告知患者：可能存在的手术风险和所面临的取出困难，尽可能劝说患者放弃取出内固定。若患者仍然坚决要求去除内固定时，退而求其次的方法是，原切口切开，并做适当的手术切口延长，选择经腓肠肌外侧头的内侧间隙进入，注意保护好主要的血管神经，相当于从后正中入路去完成内固定的取出。
典型病例
市面上并没有专门为后外侧骨折而设计的钢板，需要我们去开发和设计新型的贴附性较好的钢板。
对于上述这样孤立型的、劈裂 塌陷的后外侧平台骨折，我们可以运用Calson入路去直接显露骨折，选择尽可能贴服的钢板去固定骨折，可堪称完美。
结语
Carlson后外侧入路在处理孤立的后外侧胫骨平台骨折时，尤其是处理后外侧壁破裂和明显移位的骨折则更具优势。但该入路在面对累及内侧的复杂平台骨折以及外侧平台关节面受累范围较广的骨折类型时，会显得力不从心。Carlson入路作为一种经典的后外侧直接入路，其手术窗的展示在手术入路的演变史中占有一定的历史地位，且对后续的手术入路的发展都有很大的启示。掌握Carlson入路，有助于全面了解胫骨平台的相关手术入路，达到触类旁通的思考境界，全面、合理地应对复杂骨折，真正实现整体性治疗与个体化治疗的完美统一。
附录
Carlson的后内侧入路实施步骤
该入路的后内侧部分与目前的后内侧入路手术窗类似，具体实施过程如下：
1. 在膝关节后内侧实施一S形切口（图16），隐神经通常位于切口附近，建议小心分离并放置拉钩；
2. 暴露半膜肌的止点；
3. 通过拉起 半膜肌筋膜和腘肌筋膜瓣（elevate semi m. with popliteal fascia as a flap）暴露骨折 或 直接暴露骨折（骨折劈裂包含肌肉止点）；
4. 完全伸膝位 或 轻度过伸位 复位后内侧胫骨平台骨折；
5. 利用拉力螺钉 通过钢板螺钉孔 或 在钢板周围 来固定骨折，内侧半月板可以向上牵拉；
6. 而后将半月板缝合于关节囊及其周围软组织上；
7. 后内侧胫骨平台复位可以通过后外侧的入路来进一步观察，有时候需要进行调整；
8. 若在后内侧胫骨平台 存在 冠状位的劈裂骨折，那么需要高度警惕后外侧是否存在塌陷或劈裂。
▲ 图19 Carlson入路后内侧部分的显露
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