「名家谈入路」是KTSG最新推出的、以「后外侧胫骨平台骨折入路」为主题的专辑。本专辑聚焦于后外侧胫骨平台骨折的不同入路选择、手术经验及技术要点。我们特地邀请了多位KTSG专家和诸如Karl-Heinz Frosch等国内外知名专家，来与大家探讨分享。
今天将由陈红卫教授对「延展前外侧入路」处理后外侧胫骨平台时的技术要点进行详尽的阐释和点评。
背景资料
胫骨平台后外侧壁的移位较大时，常常需利用直接的后外侧入路（Carlson/Frosch入路）来对其进行复位和支撑，但代价是解剖风险和学习成本较高。而临床上不少的后外侧胫骨平台骨折，其后外侧壁较完好，即便发生骨折，其移位往往也较小。对于这类患者，后外侧关节面的复位才是治疗的重点，此时采用直接的后外侧入路显得费力而不讨好。
反观常规的前外侧入路，因其显露范围偏前，所以对于后外侧观察范围有限，那么是否能在此基础上进行适度的延长，从而增加显露至足以操作并监视后外侧关节面。
陈红卫教授提出的前外侧延展入路，即是在前外侧入路上进行改良，使其足以显露后外侧骨折，本文将聚焦该入路的技术细节。
技术细节
切口近端可以进行S形延长（图1），也可以进行单纯的直行延长，进行S形延长时，入路在Gerdy结节前方走行，跨膝时转弯，至股二头肌前缘后再转弯向上延伸。
该入路的延长可以增加皮缘向后的翻转，从而增加后外侧的显露范围，切口形状虽不是关键，但我倾向于S形，这样可以最大限度地向后翻转皮瓣以增加后方显露。
在手术划皮时，切口不需要延得太长，若术中需要利用股骨髁截骨进行进一步的显露，可以临时再向上延长至股骨外上髁水平。
▲图1 前外侧S形延展入路切开皮肤并逐层剥离，显露胫骨外侧骨面（图2）。
▲图2 显露外侧柱打开关节囊，牵开半月板，显露平台关节面（图3）。
此时若如果使用骨刀探入后外侧，可以感知到骨刀上下的活动度很大，提示后外侧的塌陷，主刀视角可以直接看到后外侧平台。
该入路于仰卧位实施，判断稳定性和力线都非常方便（视频1）。
▲图3 显露外侧柱
视频1 不论是新鲜骨折还是畸形愈合，显露关节后往往可以在屈膝30°位发现侧向应力实验（ ）
接下来在前外侧截骨开窗，暴露塌陷的关节面（图4）。
显露完成后，要进行操作，往往需要在外侧骨面进行开窗，显露中央 塌陷/后倾增加 的关节面。开窗的范围则与中央关节面的深度和位置有关，当然也可以直接利用已存在的外侧骨折窗。
▲图4 截骨开窗翘拨复位塌陷的后外侧关节面，如果塌陷比较靠外，肉眼下可直接观察到关节面的抬起（下图右）。
此即本入路的优势所在，开窗后视野较好，对于外侧平台关节面的操作直接。关节面塌陷的位置若较深，其复位往往需要借助透视方可确认。
▲ 图5 翘拨抬起后外侧关节面抬起塌陷的关节面后，由于该区域以松质骨为主，下方时常较“空虚”，可以视情况进行植骨和/或2.7mm螺钉固定软骨下骨后再关窗。
▲ 图6 2.7mm 螺钉进行第一层rafting固定（Harm Hoekstra 供图）
关窗并放置排钉钢板进行固定（图7）。
选用的钢板近端必须有Rafting设计，注意！胫骨近端的LISS和高尔夫钢板无法对后外侧进行有效有效支撑（图8）。许多病例经常因此而在术后出现后外侧骨性不稳。
延展前外侧入路下的排钉固定（rafting）是该入路的另一优势，Carlson入路不但复位较难，后方钢板对于外侧关节面的固定也成问题。
▲ 图7 放置钢板▲ 图8 传统的golf（左）与LISS（右）无法把持后外侧关节面，不适合用于后外侧胫骨平台骨折
透视确认复位和固定（图9），体检确认骨性稳定性得到恢复。
▲图9 透视确认视频2 术后和术中的稳定性对比，可见稳定性得到恢复
▲图10 缝合切口（缝合方式可根据个人习惯）扩大显露的选项
常规的前外侧切口位于Gerdy结节前方，是处理外侧胫骨平台骨折的常用入路。其延展方式较多。
1. 股骨外上髁截骨
延展前外侧入路基础上，结合股骨外上髁截骨，可以进一步扩大显露范围。
图11 股骨外上髁截骨示意图
视频3 股骨外上髁截骨后，术中显露范围进一步增加
图12 手术后钉回股骨髁截骨块
2. 腓骨头上方间隙剥离
张世民和胡孙君医生则想到，可利用腓骨头上LCL与平台外侧骨面的间隙，进一步将钢板向后放，这样可以让排钉覆盖更多的后外侧平台关节面，该方法在后续会有详细介绍。
图13 利用腓骨头上方间隙，将钢板更加后置3. 腓骨颈截骨
此前已经介绍，在仰卧位下也有腓骨颈截骨的做法，切口稍偏后，沿腓骨长轴和股二头肌走形。这种做法在侧卧位下早已有之，只是腓骨颈截骨这项操作在仰卧位下的一种应用。该做法需要完全游离上胫腓关节，虽然显露范围可观，但损伤较大。
图14 仰卧位下腓骨颈截骨的做法（图来自Gavaskar #2016研究）
4. 半月板前根切断
该做法在前文已有介绍，是Kfuri医生所提出的一种极端做法，在股骨外上髁截骨的基础上切断外侧半月板前根，如此几乎可以显露整个外侧平台。他本人同时也明确指出，切断后一定要在手术结束时将其缝回修复，是一种非常极端的做法，仅在少数情况下使用，此处同样仅做介绍而不做常规推荐。
▲ 图15（le：股骨外上髁，lm：外侧半月板，ltp：外侧胫骨平台）
优缺点和适应症
优势
前外侧入路为多数医生所熟悉，在此基础上进行延长，不难掌握。该入路在仰卧位下实施，方便体位摆放和术中力线判断。该入路无需剥离血管神经，操作安全，取出内固定轻松。良好的术野范围可以很好地观察后外侧平台关节面，外侧排钉钢板可以撑住后外侧关节面，还有诸多进一步扩大显露的选项。
此外，许多涉及到后外侧的复杂胫骨平台骨折，在考虑后外侧骨块的复位时，俯卧位和漂浮位不再是必选项，延展的前外侧入路大大简化许多复杂骨折的处理。
缺点
后外侧壁移位较多时，该入路无法复位并实施buttress固定。
对于一些位置特别靠后的关节面骨块，硬要从前外侧开窗复位的话，开窗需要很深，复位困难。对此，Hoekstra医生认为，若位于蓝色区域，则可以采用延展前外侧入路进行处理；如果关节面骨块位于紫色区域，则需要借助后方入路，除非骨块从蓝区延伸至紫区，此时仍可借助延展前外侧入路复位。
▲ 图16 以 平台中心 至 腓骨头后缘 为界，蓝色区域的骨折可以认为是：外侧骨折的向后延伸（后续会有详细解读）
适应症
由此，延展前外侧入路的适应症就呼之欲出了——后外侧壁相对完整或移位较小的后外侧胫骨平台骨折，移位多少算小虽然存在争议，但理论上应以不影响膝关节稳定性为准。
应用实例
1. 外侧劈裂 塌陷
对于外侧劈裂 塌陷骨折，用延展膝关节前外侧入路及前后螺钉固定技术，可用一个切口一块钢板同时固定两处骨折，使手术明显简化，缩短手术时间。
▲图17 劈裂 塌陷平台骨折
▲ 图18 延展膝关节前外侧入路及前后螺钉固定技术，可用一个切口一块钢板同时固定两处骨折，使手术明显简化
2. 后内 后外 ACL撕脱骨折
胫骨平台后内侧骨折伴发前交叉韧带（ACL）损伤的概率较高，而此时若再合并后外侧的塌陷，ACL的撕脱骨块多移位明显。若采取仰卧位，则难以对后方骨折进行固定，现多采取漂浮体位下的倒L入路，但ACL撕脱的显露和固定则需要术中变回仰卧位实施。
这时，我们可以换种思路，如果后外侧壁完好或移位不明显，完全可以采用延展前外侧入路处理后外侧关节面，在同一体位下（仰卧位），取常规后内侧切口完成内侧胫骨平台骨折固定，膝关节前内侧小切口治疗ACL撕脱骨折，避免了更换体位，使手术明显简化，缩短手术时间。
▲ 图19 一例后内劈裂 后外塌陷的骨折，可在仰卧位下，采用后内 延展前外侧入路完成固定
3. 内侧劈裂 后外塌陷 前外骨折
该类骨折按经典的三柱固定，需要漂浮体位下运用三块钢板进行固定。而如果此时后外侧壁相对完好，我们可在同一体位下（平卧位）取后内侧切口完成内侧固定，并运用延展前外侧入路同时处理前外侧 后外侧，一个体位解决三个问题，避免了漂浮体位手术更换体位，同时使手术明显简单化，缩短了手术时间。
▲图20 一例三柱骨折，按经典的三柱固定，需要漂浮体位下三块钢板固定▲图21 另一例三柱骨折，可见内侧劈裂，外侧显著的劈裂 塌陷
▲图22 通过仰卧位下的后内侧入路和延展前外侧入路即可完成三处固定针对后方骨折的问题，我总结了以下几种类型，上面展示的病例即为下图中的IV型和V型。
▲ 图23 我平时应用的后侧胫骨平台骨折分类（有兴趣的读者可以查阅参考文献2详细了解）
结语
延展前外侧入路对常规的前外侧入路进行改良，使切口偏后偏上，可以大大增加后方的显露；
正如宋李军此前总结到：若经前外侧入路能够处理的后外侧平台骨折，可优先考虑前外侧入路，省时、省力、风险低，还利于术中透视和力线判断；
延展后外侧入路可以使得后外侧胫骨平台的处理更为灵活，大大简化许多复杂的胫骨平台骨折。例如同时累及后内 后外乃至前外的平台骨折，若后方若无特别处理——后外侧复位固定、PCL固定等，手术完全可在仰卧位下实施，利于ACL处理，还大大简化了手术难度。再如，外侧劈裂 后外塌陷的骨折，后外侧壁若无特别处理，延展前外侧入路可以在一个入路一块钢板同时固定两处骨折，简化手术难度并缩短手术时间
延展前外侧入路是我处理后外侧胫骨平台骨折时应用最多的入路。
参考文献
1. Chen HW, Zhou SH, Liu GD, et al. An extended anterolateral approach for posterolateral tibial plateau fractures. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. September 2014. doi:10.1007/s00167-014-3304-y
2. Chen H-W, Liu G-D, Ou S, Zhao G-S, Pan J, Wu L-J. Open Reduction and Internal Fixation of Posterolateral Tibial Plateau Fractures Through Fibula Osteotomy–Free Posterolateral Approach: Journal of Orthopaedic Trauma. 2014;28(9):513-517. doi:10.1097/BOT.0000000000000047
3. Hoekstra H, Kempenaers K, Nijs S. A revised 3-column classification approach for the surgical planning of extended lateral tibial plateau fractures. Eur J Trauma Emerg Surg. June 2016. doi:10.1007/s00068-016-0696-z
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