来源:柳叶堂
术中出血是指手术中出血大于1000ml或需要紧急输血,大量失血是指出血量大于总容量的25%。
出血可以造成许多不良结果,过量失血可引起休克,危及病人生命,大量失血可降低病人对手术的耐受能力,影响术后恢复。同时,出血可严重影响手术视野,打乱组织层次,防碍技术操作,打乱手术步骤,分散手术者的精力。
更为危险的是,为了止血,采用不当的措施,可以引发更大、更难以处理的出血,甚至损伤周边的重要脏器。因此,掌握常见出血类型及止血对策尤为重要。
腹部大动脉出血速度快,失血量大,位置较深,视野不清。进行止血处理时,一般不能采用切断、结扎、缝扎等手段,否则会出现重要脏器严重功能障碍,甚至缺血坏死。应该先采用有效的暂时性方法控制出血,然后合理显露出血部位,直视下修补血管裂口。
对于大部分外科医生来说,发现大出血的第一反应就是压迫止血,纱布或纱垫填塞压迫。实际上压迫以前,应该先判断一下是静脉出血还是动脉出血。
如果是大动脉出血,你必须明白,纱布压迫面积大,对出血部位针对性压迫力量较小,并不会真正地止血,只会延缓一下出血速度,把触目惊心的显性失血变成隐性失血。必须马上采取更有效的方法。
出血部位近心端血管阻断是最快速有效的方法,如果缺乏快速器械阻断的技术或器械,或大血管前方被脏器覆盖,可以先使用手指压迫。如压迫有效,应该立刻清除创面积血,或分开血肿,寻找出血区域内的重要主干动脉!
问 :不是寻找出血点吗?怎么是寻找主干动脉??!!
找到主干动脉后,无创伤钳阻断,然后放松近心端阻断,如出血停止,说明出血部位是此动脉分支。如果无效,可以沿此血管向近心端分离,可顺利寻及出血点。这样,既可以避免无谓的广泛分离,又可以有效地保护主干血管,迅速划定出血血管范围,明确寻找方向。
我们处理大动脉出血的原则是:迅速止血、减少血管阻断时间和范围、保护重要主干血管。
中小动脉看起来出血很急,但是短时间内出血量并不大,不需近心端阻断,可以压迫出血点周围,根据出血方向寻及出血血管,可采用分离切断结扎或缝扎止血。
这种情况常见于分离过程或结扎血管撕脱断裂。此时注意:所有正处于显露操作的手都不要动,此时良好的显露是最重要的!助手不要抢着压迫止血,应该用吸引器吸除积血,主刀医生才能从容的处理好出血!
大静脉出血虽然看起来不如动脉激烈,但是出血速度和失血量并不少。而且较大的静脉裂口,还可能发生致命的空气栓塞。
由于静脉压力较低,可以局部压迫止血。待人员、器械、血源都准备就序后,慢慢自压迫边缘开始寻找破裂血管,不要将压迫物全部取出。
可见出血点直接结扎,无法确定出血点的可以用干纱布压迫止血,如果不影响其他操作可暂不进一步处理,继续其他操作,持续压迫15~20分钟,绝大部分中小静脉出血可停止,不需其他处理。
胃癌根治手术,小弯侧淋巴结成团,致使胃左动脉根部间隙变小,结扎线撕脱,造成胃左动脉出血。
对策:
胃左动脉根部紧邻腹腔干,背靠腹主动脉,不可贸然钳夹或缝扎,而且表浅的缝扎会使断端回缩至腹膜后,致腹膜后血肿,进一步加重止血难度。
此时可以用食指压迫出血部位,吸除积血,将手指慢慢向下移动。胃左动脉断端由于和周围组织关系密切,距腹腔干较近,不会过度回缩,可以发现血管断端。
注意,此断端可能仅仅是动脉内膜,不要钳夹以防进一步撕裂,可以直接使用无创伤线连续缝合断端,轻轻收紧既可止血。然后放松缝线继续向下游离,于动脉根部结扎。
胃癌根治手术,小弯侧淋巴结成团,致使胃左动脉根部间隙变小,结扎线撕脱,造成胃左动脉出血。
对策:
胃左动脉根部紧邻腹腔干,背靠腹主动脉,不可贸然钳夹或缝扎,而且表浅的缝扎会使断端回缩至腹膜后,致腹膜后血肿,进一步加重止血难度。
此时可以用食指压迫出血部位,吸除积血,将手指慢慢向下移动。胃左动脉断端由于和周围组织关系密切,距腹腔干较近,不会过度回缩,可以发现血管断端。
注意,此断端可能仅仅是动脉内膜,不要钳夹以防进一步撕裂,可以直接使用无创伤线连续缝合断端,轻轻收紧既可止血。然后放松缝线继续向下游离,于动脉根部结扎。
由于空间局限,可暂时纱布填塞止血,向上切开胆囊三角前部腹膜,直达肝门部肝总管前方(必须先向深部扩大显露范围,否则即使发现或钳夹出血点也无法处理)。
取出纱布,观察出血方向,如果血流方向向外,且为动脉血,为胆囊动脉或肝右动脉出血;如为静脉血,可能为门静脉损伤。此时不可草率钳夹或缝合,应该仔细分清主干出血,还是分支出血。
如系分支,可钳夹后电凝或结扎,结扎应注意再次撕裂。如为主干或出血汹猛,可以经网模孔阻断肝十二指肠韧带,无血环境下修补血管。
如果血流方向向下,多为门静脉右支出血。主干血管可位于肝脏被膜以下,即使发现出血点也不好处理,可局部覆盖止血纱布后,纱布填塞,继续其他操作,压迫20分钟后,基本可以解决问题。
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