《伤寒论》治水类方辑要

      发汗、利小便、攻逐水饮是张仲景祛除水邪的常用之法，水证与寒邪、热邪等相合而引起各种不同的病变，用相应的温阳、清热之法，《伤寒论》根据不同的致病因素、病理结果，对比施治，应势利导，药证结合。

一、水饮内停

      茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓甘草汤三方均可治疗水饮内停，均使用茯苓、桂枝、炙甘草，病因病机、主治病症却各有不同。茯苓桂枝白术甘草汤，温阳健脾，利水降冲，以胸胁支满、目眩心悸、脉沉紧等为证治要点；茯苓桂枝甘草大枣汤，温通心阳，化气行水，以脐下悸、欲作奔豚为证治要点；茯苓甘草汤，温中化饮，通阳利水，以口不渴而心下悸、四肢厥冷等为证治要点。茯苓桂枝白术甘草汤证属邪在太阳当汗，误用吐下，损伤脾胃之阳，脾运失职，不能制水，则水饮上冲，因而见“心下逆满，气上冲胸”；水饮上蒙清阳，故“起则头眩”；脉沉主水，紧主寒，水寒为病，寒凝则水饮不化，故治当温化，用茯苓桂枝白术甘草汤。方中茯苓四两以淡渗利水，甘草炙二两补益脾胃，配桂枝三两更能温阳化气，平冲降逆，因脾阳虚故用白术二两加强健脾燥湿之功。茯苓桂枝甘草大枣汤证属太阳病发汗后，损伤心阳，心火衰不能治水于下，肾水无以蒸化，水气初动，与阳气相搏，故见“其人脐下悸者，欲作奔豚”，重用茯苓半斤以淡渗利水，且能宁心，以防水邪下逆，桂枝四两、炙甘草二两以温通心阳，并助茯苓化气行水，大枣十五枚以健脾益气养血，共奏培土制水与利水而不伤津之功，心阳复，水饮去，则悸动可止。茯苓甘草汤证为胃阳不足，水饮停于胃中所致，故口不渴而心下悸；水饮内停，胸阳被遏，不能达于四末，故四肢厥冷，方中茯苓二两健脾利水，桂枝二两通阳化气，炙甘草一两补虚和中，重用生姜三两温胃而宣散水气，合为温中化饮、通阳行水之剂。“伤寒厥而心悸者”，均是水饮为患，故应先治水，是不治悸而悸自安，不治厥而厥自回之法。

二、水热互结

      五苓散、猪苓汤均可治疗水热互结之证。五苓散见于《伤寒论》中辨太阳病脉证并治上第六、辨太阳病脉证并治下第七、辨阳明病脉证并治第八、辨霍乱病脉证并治十三、辨可发汗病脉证并治第十六、辨发汗后病脉证并治第十七、辨发汗吐下后脉证并治第二十二，利水渗湿、温阳化气，以脉浮、小便不利、微热消渴为证治要点，主治太阳蓄水证、水逆证或水痞等。猪苓汤见于《伤寒论》中辨阳明病脉证并治第八、辨少阴病脉证并治十一，具有利水、清热养阴的功效，以小便不利、口渴、身热舌红、脉细数等为证治要点，治疗阳明津伤，水热互结证或少阴下利，阴虚有热、水热互结引起的病症。两方同为利水之剂，均有茯苓、猪苓、泽泻三药，皆治小便不利、口渴、身热。其症虽然相似，但病因病机却不同。五苓散证系表邪不解，内传太阳之府，膀胱气化不行，故用泽泻、二苓之利水，配白术以补气健脾，燥湿利水；桂枝以外散肌表之邪，内助膀胱气化，共成温阳化气利水之剂。猪苓汤证乃邪以入里化热，水热互结，热伤阴津，故用泽泻、二苓之利水，佐以滑石之清热，阿胶之养阴，而成利水清热养阴之剂。

三、阳虚身痛

      真武汤、附子汤均可以治疗阳虚身痛之证。真武汤见于《伤寒论》辨少阴病脉证并治第十一、辨太阳病脉证并治上第六，温肾阳、利水气，以四肢沉重、小便不利、脉沉弱为证治要点，主治阳虚水泛所引起的病症。附子汤见于《伤寒论》辨少阴病脉证并治第十一，温经助阳、祛寒除湿，以身体痛、手足寒、骨节痛、脉沉等为证治要点，用于阳虚寒湿身痛的治疗。两方均有附子、白术、茯苓、白芍，皆有温经散寒，渗湿止痛之功，但各有侧重，真武汤重用生姜三两，炮附子一枚，白术二两，意在温阳散寒以祛水邪，适用于阳虚水泛诸证。附子汤为真武汤去生姜，倍用白术、附子，再加人参，意在温阳补虚以祛寒湿，适用于阳虚寒湿入侵所致身痛诸证。

四、痰饮停聚

      茯苓桂枝白术甘草汤、五苓散、真武汤三方均为张仲景用以温化痰饮的著名方剂，均用茯苓、白术健脾利湿和温阳化气之品，皆有温阳利水的作用，都主治阳虚水饮内停之证，然三方所治之证各有侧重。茯苓桂枝白术甘草汤见于《伤寒论》太阳病变证，主治脾阳虚不能制水，水停胸胁所致痰饮病，病位重点在脾，临床见胸胁支满、目眩、心悸、短气而咳等症，治宜温阳化饮，健脾利水。方中君药茯苓，取其健脾利水，渗湿化饮之功，配伍白术，则健脾祛湿之功更佳；用桂枝温中州阳气，苓、桂相伍，一利一温，通阳化饮，实有温化渗利之功，佐炙甘草以甘温和中，四药合用，温阳健脾以治其本，祛湿化饮以治其标，标本兼顾，为治疗痰饮病之和剂。五苓散见于《伤寒论》太阳蓄水证，病机是太阳经腑同病，膀胱气化不利的蓄水证，病位重点在膀胱，以小便不利、渴欲饮水、入水即吐、水肿等为临床主要见证，治宜利水渗湿，温阳化气。方中茯苓配白术实脾利水，重用泽泻为君，配伍二苓，加强利水作用，桂枝配茯苓，以温化水饮，通阳利水，五药合用，共奏利水渗湿，温阳化气之功。真武汤见于《伤寒论》少阴病辩证主治证病机是脾肾阳虚，水气内停，阳虚水泛，病位重点在肾，临床见四肢沉重，小便不利，心下悸，头眩等症，治宜温阳利水。方中茯苓白术相伍，益气健脾祛湿，君药用大辛大热之炮附子，峻补元阳，“益火之源，以消阴翳”。生姜既能助炮附子温阳散饮，又可助苓、术以温中健脾，还可直接温散溢于肌表之水湿。用芍药一者可利小便而行水气，二者能益阴柔肝，缓急止痛，三者可敛阴舒筋以止筋惕肉瞤，并可防附子燥热以伤阴。

参考文献：[1]李长柏,陶弘武.《伤寒论》治水类方辑要[J].实用中医内科杂志,2017,31(04):68-70.

编辑：郝悦，内蒙古医科大学中医学院研究生，师从风湿病专家吕新亮教授，研究方向：中医药治疗风湿免疫病。