程钟龄在《医学入门》中提出:“盖因症用药,随药取吐,不吐之吐,其意更深。”意为没有明言有涌吐功效的方药使用得当,药后病者自身气机舒展,在上之邪凭借人体自身正气达邪之势,“其高者,因而越之”(语出《内经》),也可以得吐。“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”,广汗法临床中发现一些患者使用小青龙汤——这个在经典论述中没有涌吐作用的方剂,达到了致吐而病减的疗效,可谓“不吐之吐”。分享如下:
案一
郭某,女,6岁。患者平素食欲不佳,反复发作扁桃体炎,经抗生素治疗后,2017年12月郑州某医院诊断为“银屑病”,给予“复方甘草酸酐”“转移因子胶囊”等治疗,效果不明显。2018年5月入住我科,入院前有“外感”,当地治疗,外感致皮损加重。刻下见:食欲不佳、入睡时头部汗多、略咳、头痛、流清涕、扁桃体Ⅱ度肿大、大便1日1~2行、便软、运动后头汗多、腰腹以下皮肤凉、汗少等。全身散在绿豆大斑丘疹,伴有鳞屑、瘙痒、皮损色白不红、间有抓痕等。左关弦滑,右关缓滑,舌淡胖,舌下略红暗,舌苔薄腻。
患儿脾胃不足,运化不及,水湿停于心下,复外感风寒,类似于“形寒饮冷则伤肺”(语出《难经·四十九难》),给予将息法服用小青龙汤治疗咳嗽兼治银屑病,具体方药如下:麻黄3g,细辛3g,桂枝3g,五味子3g,姜半夏3g,甘草3g,干姜3g,赤芍3g。
从日1剂起渐加量服用,每日增加1剂。第4日应服4剂,服了第3剂后(从第1日起共服9剂),患儿连续咳吐大量清水痰涎2次,总量达500ml以上,得吐之后,患者食欲不佳及外感症状明显好转,皮损明显消退。改用六君子汤善后,3月后随访效佳。
案二
孙某,男,10岁,2015年底患者无明显诱因额头起散在斑丘疹,就诊于北京某医院,诊断银屑病,中药和物理治疗后,躯干皮损消退,头部仍有少量斑丘疹。4个月前行阑尾炎切除术。入院5天前,患者因冒雨外出,发热至39.2℃,当地治疗后皮损明显增加,腰腹部皮损色淡红厚硬,2018年6月入住我院。刻下见:精神略差,饮食、睡眠可,大便日1~2次,小便偏黄,平素怕冷,四肢凉,尤以下肢凉明显。全身散在地图状斑丘疹,突出皮肤,边缘厚硬,鳞屑固着,抚之碍手,较密集分布于躯干部、四肢部,间有抓痕。脉细弦,舌苔白略燥,舌下淡凝。
患儿4个月前行阑尾炎切除术,用过抗生素,又因冒雨感寒,也类似于“形寒饮冷则伤肺”,给予将息法服用小青龙汤(具体方药同案例一)。从日1剂起,增服至日5剂时,出现呕吐症状,呕吐物为较清的痰涎夹杂少量胃内容物。得吐后,患者厚硬皮损边缘明显变薄。“凡用吐汤,中病便止”,其后改用四逆汤,改善患儿四肢逆冷的症状。3月后随访效佳。
服用小青龙汤后出现的呕吐,与服药量过多引起的呕吐是不同的,后者呕吐物大多为药液,而临床上看到的服小青龙汤后的呕吐物都为清稀痰涎。
《伤寒论》第41条:“……服汤(小青龙汤)已,渴者,此寒去欲解也。”出现“渴”,是增加了症状,还是激发了人体的反应呢?笔者认为是后者。“服汤(小青龙汤)已,吐者”是不是也可以这样理解呢?方药中病,身体会出现什么反应?会因时因地因人制宜。无论以汗解、以吐解、以“渴”解、以二便解……这些解的方式都应该是可以理解的。
《伤寒论》中有明文“邪高痛下”,说明病邪所在的部位和症状出现的部位不一定是一致的,这就给医者判断得效的反应带来了困难。简便方法就是把主动权交给机体自身。“因势利导”是通过顺应和激发人体自身的反应能力来实现的,医生要做的是以合适的药力破坏机体“病态”的稳态,创造机会让机体向“正常”的稳态靠拢。察机使用小青龙汤是为了对于人体正气进行“努力发掘、加以提高”,激发正气自发、自动判断邪的位置,如果“邪高”,则“其高者,因而越之”,会采取“得吐”的方法来“寒去欲解”。如果邪在表,或者在下,或者其他位置,则会有其他的方式“给邪出路”。
吐法是《伤寒论》中重要的治法之一,是通过药物及外界刺激,使人体产生呕吐,以去除停留在咽喉、胃脘、胸膈部位的痰涎、宿食及毒物等的方法,可使某些病症收到立竿见影的效果。理论上任何一种方药使用得当,激发人体后都有可能达到“得吐”的目的,其药物的选用不必拘于涌吐剂。本文两案中小青龙汤的使用,最终出现了呕吐,即验证了“盖因症用药,随药取吐,不吐之吐,其意更深”。邪停于胃脘胸膈以上,阻滞气机,而致多种症状,治疗只需要着眼于激发正气、给邪出路、气机通达,就会一通百通。
需要特别注意的是,“凡用吐汤,中病便止,不必尽剂也”,用吐剂或者不用吐剂的得吐,都需要中病即止及后期顾护胃气,这也体现了广汗法“有邪先攻邪,无邪通气血,时时顾脾胃,寸寸辨阴阳”的治疗理念。吐法在使用过程中会给病人带来某些不适,不易为病人所接受,还有一些人对吐法存在畏惧,但作为医者不可因噎废食,正确认识吐法,特别是“不吐之吐”的吐法。当用则用,不滥用、也不畏用,方为中。
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