45岁的王先生来自农村，腰背部疼痛已经快5年了，到医院查了CT没有椎间盘的突出，被高中患了腰背肌筋膜炎，冲击波，膏药，最后局部封闭治疗也没有效果，最后发现是椎间盘源性疼痛。

椎间盘源性疼痛

椎间盘是人体中无血液供应的最大的器官之一，长期以来，有关椎间盘的神经组织分布一直鲜为人知，人们在研究腰痛的原因时，一直没有了解椎间盘在其中的作用。有人认为腰椎后柱的关节突关节是腰痛的主要病源，采用局部封闭和腰椎后外侧融合术治疗腰痛，许多病例的效果并不理想；也有学者对腰段韧带、肌肉产生兴趣，结果相应的治疗方法仍未奏效。直至20世纪70年代，人们才把焦点集中到椎间盘这一重要结构上。许多学者对椎间盘退变引起疼痛的机制进行了大量独立的研究，结果均证实后纵韧带及纤维环的外层由窦椎神经的分支支配，外1/3的纤维环组织中，有大最能传递疼痛信号的神经末梢，并可以释放与产生疼痛相关的神经肽。有研究结果进一步证实严重退变的椎间盘组织中神经末梢的密度远远超过正常的椎间盘。在椎间盘退变的过程中髓核、纤维环的撕裂刺激痛觉神经末梢，从而引起疼痛；另外,椎间盘退变时，终板软骨，乃至软骨下的松质骨中，均有远远多于正常数量的神经末梢和神经肽的出现。

椎间盘源性疼痛发病的原因

大量研究显示椎间盘源性疼痛主要有两大机制：一是由于退变导致纤维环撕裂、松弛，破坏了椎间盘的稳定性，使椎间盘岀现一些“异常活动”,这些“异常活动”对上述的痛觉神经末梢产生机械性刺激而引起疼痛，即所谓的“力学机制”；另一方面，椎间盘组织在退变过程中可以释放出大量的如前列腺素、白介素等细胞因子，这些成分可以对神经末梢产生化学性刺激，导致疼痛，即“化学机制”。总之，在椎间盘退变的过程中，痛觉神经末梢受到来自退变组织的机械性和化学性刺激，是椎间盘退变产生疼痛的病理学、病理生理学基础。1970年,Henry Crock在回顾总结一组按照椎间盘突出症行手术治疗的病例，术后一些病人仍主诉持续性腰痛和腿痛，在分析这些现象的过程中，他首先提出椎间盘内部结构紊乱，即IDD 这个概念Xrock认为IDD是由于一些外伤因素导致的椎间盘内部结构和代谢功能紊乱，临床表现主要是持续性的下腰痛，有时伴有下肢反应性疼痛。

椎间盘源性疼痛的临床表现

椎间盘源性疼痛导致的椎间盘源性疼痛多发生在20〜50岁，绝大多数病人有比较明确的外伤史，如在搬重物、高处椎间盘源性疼痛坠落、腰部扭转后出现下腰部中线区域的疼痛，通常在伤后数月内出现反复发作，且逐渐加重的腰腿痛，弯腰、提重物等活动可以使症状加重，且休息后不能迅速缓解。 IDD病人中约有65%的病例在腰痛的同时伴有腿痛，往往表现在腰痛后缓慢出现。这种腿痛并不具有根性疼痛那样比较明确的区域，同时也极少伴有皮肤的麻木、痛觉减退等感觉异常。

査体时见病人在腰部屈伸、侧凸、旋转时伴有疼痛，疼痛严重时致活动受限;腰椎和椎旁的压痛点有时不明确；直腿抬高试验、股神经牵拉试验阴性；神经系统査体多为正常；肌力减弱、感觉障碍、反射变化极为少见。

椎间盘源性疼痛的辅助检査

1. X线片，CT 常表现为正常的腰椎影像。

2、腰椎 MRI 。在腰椎MRI显示椎间盘未见突出、而在 T1,T2像为低信号（黑间盘），终板炎，纤维环后缘后纵韧带前方存在不规则高信号。出现这种情况再行椎间盘造影就可以确诊了。

3、椎间盘造影

被认为是目前唯一对椎间盘源性疼痛具有诊断价值的检査方法。

Lindbloom是第一位研究椎间盘内注射的学者，在发现纤维环的放射状撕裂后，将该方法命名为“椎间盘造影”。

正常的椎间盘表现为位于椎间隙中央、致密的、圆形或椭圆形影像或汉堡包形影像。纤维环撕裂时可见造影剂沿裂口向外延伸,完全撕裂时可进入椎管或脊柱以外的区域，尤其对造影间盘进行CT扫描时，可精确地显示撕裂的位置、范围；严重退变的椎间盘，髓核、纤维环广泛撕裂，造影剂在间盘内极为分散，且杂乱无章。

椎间盘源性疼痛的治疗

有关腰痛的非手术疗法可谓种类繁多,包括：卧床休息、功能锻炼、牵引疗法、佩带支具、药物治疗，以及针灸、按摩等，其中卧床休息为临床中使用得最为广泛。

许多学者针对卧床对腰痛缓解的效果进行了研究,Wiesel等观察的结果显示卧床组的效果优于坚持活动组；但是，更多的研究结果也不尽然，Deyo将急性腰痛病人随机分为长期卧床组和短期卧床组进行观察，在疼痛缓解、功能恢复方面2组获得同样的效果，而短期卧床组恢复正常工作比长期组快一倍，所以他们认为就腰痛而言，卧床休息2天时间已经足够；另一项研究显示恢复日常活动的时间，非卧床组快于卧床组。就此，Zdeblick认为对于椎间盘源性疼痛的病人，不宜采用长时间卧床休息。

在急性腰痛出现后，约有10%的病人转为慢性腰痛。只有40%〜60%的病例经过非手术治疗后症状明显缓解或消失，所以，我们认为对于椎间盘源性疼痛的病人通常应经过3个月非手术治疗，包括药物及其他方法，对于无效或效果不理想者方考虑手术治疗。
目前常见的手术就是经皮穿剌微创手术疗法：具有代表意义的方法为：

1、椎间盘内电热疗法

2、等离子消融髓核成形术

参考文献：

1、椎间盘源性腰痛诊断及治疗进展[J]. 苏新磊,张桂莲. 中国伤残医学. 2013(12)

2、彭宝淦.椎间盘源性腰痛的诊疗进展[J].中国疼痛医学杂志，2015，21（5）：321-326.

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