【胆囊炎 便溏——健脾化湿 疏肝利胆】

贵某，男，45岁。患者自述肝区不适半年余，近一个月来症状逐渐加重，经常泛恶，厌食油腻，纳差，便溏、日2～3次。右胁下压痛。查其舌苔脉象：舌苔白腻而厚，脉弦。B超检查：胆囊液平4.5cm，考虑慢性胆囊炎。

诊断：胆胀(脾虚湿滞)。

辨证分析：患者肝区不适，泛恶，厌食油腻，纳差，便溏，右胁下压痛，舌苔白腻而厚，脉弦，可诊断为脾虚湿滞型胆胀。

此证常因外感湿热之邪，加之嗜酒，过食肥甘辛辣，湿邪内生，郁久化热，脾胃运化失常，湿浊内生，日久蕴而化热，阻遏肝胆而成。舌苔白腻而厚、脉弦亦符合脾虚湿滞型的舌脉表现。

治则治法：健脾化湿，疏肝利胆。方拟平胃散合温胆汤加味：川厚朴，苍术，白术，炒党参，川郁金，川楝子，酒延胡索，炒枳壳，广木香，金钱草，焦楂肉，鸡内金，陈皮，茯苓。

二诊：湿滞未化，右胁仍隐痛，脉、舌如前，久病痼疾，一时难以取效，继续健脾化湿、疏肝利胆治疗。上方加：煨草果，川黄连，藿香，佩兰。

三诊：药已中的，胁痛减轻，舌苔转薄，脉弦。原方加减连服月余后胁痛解除，胃纳转佳，脉舌已和。B超复查：胆囊液平2cm。继拟原方略加出入，以巩固疗效。

【按语】本例为脾虚湿滞型胆囊炎。脾虚湿滞，湿热内蕴，肝胆失于疏泄，以致气滞络瘀，不通则痛，故见右胁疼痛或压痛，舌苔白腻而厚、纳差、便溏均为脾虚湿阻之征，脉弦则主肝胆疏泄不利。治以健脾化湿，疏肝利胆而取效。

但需指出，湿滞日久，必有化热，所以本案初诊时只用健脾燥湿之温燥药未能取得满意之效。复诊时加入黄连、藿香、佩兰等药，诸症明显好转。因此，凡胆囊炎日久，治疗时在健脾化湿温燥药中少佐清肝利胆之黄连、黄芩等品，效果更佳。