医圣张仲景的厚朴七物汤——加减治疗便秘有奇效

便秘并不是我们一直认为的全是大便干燥、干结，凡是大便不通畅都应该归于便秘。实际上，真正的大便燥结除了热性疾病以及老人津枯，一般不多见。而通常最困扰人的便秘是便不干而难下，下也不多。有的可以两三天不大便，有时肚子胀也便不出多少。


这种类似阴结的便秘形成的原因，多是过食生冷和缺乏运动造成。有的则是黏腻不爽容易粘在马桶上，很难冲掉，这种情况多属于内蕴湿热。


上述两种便秘都与湿或湿热有关，如果经常服用泻下的药如硝黄之类，虽有一时之快，而药后很快又会继续便秘，久而久之，大便不但难下，而且还会出现肛门狭窄，大便细或者扁。如果一直不治疗，还会引发其它疾病。


张仲景有个厚朴七物汤，如果在辨证的基础上能够得当加减，对治这种非燥结性便秘效果还是不错的。其优势在于，不会因为苦寒而败坏肠胃。


《伤寒论》：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”


厚朴、甘草、大黄、大枣、枳实、桂枝、生姜。


上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。

上7味，以水1000ml，煮取300ml，温服100ml，日3次。

主证：脘腹胀满，身热，微恶风寒，大便不通，苔黄厚，舌质微红，脉浮数。


加减：

若呕者，加半夏以和胃降逆；

下利则不需泻下，故去大黄；

寒多者，加重生姜量以散寒；

腹胀甚，矢气少者，酌加香附、大腹皮或木香、砂仁行气之品；


若气滞较重，症见胁肋胀痛，嗳气，善太息，酌加香附、青皮、广木香、佛手、枳壳、川楝子，以疏肝理气。

经方一般不主张加减，非要加减最好尽量少动药味。切忌毁容式加减。


厚朴七物汤中的大黄、枳实、厚朴是厚朴三物汤或者叫小承气汤，当然它们的用药量是有区别的。加味成为七物之后，贵在配上了能够化气和阴阳又以温通的桂枝汤（去掉了芍药），以制约大黄之苦寒。


整个方剂，寒热并用，除了泄热、荡实、行气外，如果加大桂枝、生姜剂量，有温中祛寒、行气而消胀满之效。比之大黄附子两雄相并，温和有加，似更合此证。


临证只要掌握好桂枝量的多少，不必拘泥于有表证的腹满。


因此，凡因寒、热、湿滞，粪便排出不畅，肠中积气所造成的腹部胀满，皆可治疗。


大黄一味，无实热也最好不要去掉，可以小小与之，取其推荡之力。


倘服厚朴七物汤之后，便趋正常，也不可以为就此正常。虽便秘与肾有关，但对年轻人而言则多与脾胃有关，善后当以补脾除湿为主，宜参苓白术之属，辅以消导灵动之品。


另外，平时不要过食生冷，过食辛辣烧烤，不要久坐，尽量多一些活动。



便秘并非都是热证

薛某，女，51岁，就诊，自述大便不利20余年，每次去厕所要一个多小时，便不干粘腻，三到五天大便一次，平时怕冷，没精神，甚是苦恼，脉沉弦略细，舌质淡红、苔白滑。


辨证分析：大便不利、粘腻，属于湿邪阻滞肠道；病程长达二十多年，病久必瘀；平素怕冷，脉沉弦略细，舌质淡红、苔白滑，说明有少阴证表现，下焦虚寒。

治疗原则：温阳补肾，除湿通阳。

方药：四逆汤合小建中汤加大黄、白术。

白术，附子，大黄，甘草，干姜，桂枝，白芍，大枣5枚。

复诊，药后感觉大便一天一到两次，便利，感觉舒服多了，脉沉弦略细，舌质淡红、苔薄白。


分析：怕冷，没精神，不上火，说明是阳虚，脉沉弦细，舌质淡红、苔薄白，属于少阴证，“少阴之为病，脉微细但欲寐也。”

用四逆汤温阳补肾，小建中汤补气血建立中焦之气，大量白术有健脾益气补虚润肠之功，同时白术还有利湿作用，故当做君药使用，大黄味苦寒，“主下瘀血血闭，寒热，破癥瘕，积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷道，调中化食，安和五臓。”白术、附子、大黄是用治寒湿便秘的对药，疗效很好。