在疾病面前，人类用数千年的生死，总结出来各种各样与之斗争的方法。
这方法具体来说，可就是五花八门什么样子的都有。
搁在巫医不分的时代，也许是围着病人跳个舞就算是治病了；到了中世纪，放血疗法风靡一时据说啥病都能治；在中国，祖国传统医学的光辉保佑了中华文明的传承；现代医学的崛起更是大大延长了预期寿命。
看，各种治疗方法和理论你唱罢我登场，对于相同的疾病不同的医生或许会有不同的治疗理念。我说要热敷你却说要上冰袋；我觉得应该给吃大药丸子你却说得输液才能解决问题；公说公有理婆说婆有理，到底谁说了才算，谁才是对的呢？
现在的医学界普遍认为，想要证明某种治疗方法对于某个人群的某个疾病是否获益，需要有证据。
让证据来帮助医务人员做出医疗决断。从采用什么样的医疗政策、怎样编制救治指南，到每位病患该用什么治疗方法、该吃什么药，等等，被称为循证医学。
循证医学的证据是分等级的。循证医学方兴未艾时，将证据的质量从一级至五级，分为五级。其中，一级为最高级别的证据，五级为最低级别的证据。
某位专家说：按照我从医几十年的经验来看，像这类患者，应该如此这般治疗，效果会更好！
这句话是不是让人听上去感觉好有道理的样子？
如果这句话的依据，仅仅就是个人经验，类似于个人的“感觉”，那么对不起，这个专家意见在循证医学的质量分级中只能排在最末尾，五级。
说句不客气的话，这类证据的意义和“我家隔壁王大爷说，多喝热水就管事”这句话相比，好不了多少。除非没有任何更高等级的循证医学证据可以参考应用，那么这各级别的证据，没有啥价值。
话又说回来，人家既然都是专家了，应该做过相关的研究吧。接下来，看一看那些临床研究是怎么做的，又能获取怎样的循证级别。
某位专家想验证一下，他研发的某种咽喉喷剂，是不是具有抗病毒的作用。最简单，也是最不严谨的临床研究可以这样设计：找来一拨感染了这些病毒的患者，让他们使用这种喷剂，然后观察他们的转归情况。
结果是半个月之后，这拨患者全部治愈了。专家很高兴，宣称他的喷剂具有神奇的效果，值得推广应用。发表文章一篇，算是四级证据。
有爱抬杠的人过来泼冷水：这些患者即便不使用这个喷剂，半个月之后也都会痊愈，人家有可能是自愈，和喷剂没有一毛钱关系。
专家一想，说得有道理。于是，请同事招募了另外一拨患者，让这拨患者用原有的治疗方法进行治疗，他自己的一拨患者使用喷剂进行治疗，半个月之后再比较疗效。这样的出来的结果，是三级证据。
杠精还是不满意：这样的分组不合理，谁知道你同事的患者是不是比你的患者病情更危重呢？也许是别的因素影响了治疗效果呢？分组应该是随机化的，两组之间的患者基本情况应该差不多，治疗方案除了多了个喷剂，其他的都应该保持一致，还有，患者数量制定要足够大，这样的出来的数据我才能信服！
专家严格按照如此这般，做了一个大规模的随机对照临床试验。这样的结果，为二级证据。
“杠精”心里还是怀疑，干脆自己组织一次随机对照临床试验，同样得出了一个二级证据。可是，“杠精”的结果和专家的结果不一样，愣是说喷剂没有效果！这下麻烦了，事情貌似回到了原点：到底谁说了算？
此时，站出来一名统计学家，说：我可以把和这个喷剂有关的，不论是“专家”的还是“杠精”的，乃至全世界的所有相关证据都给收集到一起来，把众多“小面团子”攒在一起捏成一个“大馒头”，各路数据都纳入到我的计算机中来，用统计学的方法算出来这个喷剂到底有没有抗病毒的效果。
这个方法被称为系统评价，或是Meta分析。这样分析出来的结果，就达到了最高的等级：一级证据。
平心而论，同样是随机对照试验，看上去都是二级证据，谁做得严谨谁做得比较稀松，大家心里都有数，可信度终究是不一样。
到了制定医学指南这样严肃的医学指导性文件时，那些设计得比较马虎的临床试验，以及在这些临床试验基础上得出的系统评价的结果，虽然按照传统的分级方法，等级都挺高，但是直接采用研究结果的话，心里还是不踏实。
例如，有的随机对照试验没有采用盲法，安慰剂效用以及医生在治疗中的偏倚，都会对结果有影响；有的研究和别的研究之间居然会得到相反的结果，不得不需要慎重对待；有的研究人群、干预措施、对照药物或研究终点指标不一样，结果理应重新考量；甚至有的是因为那些结果不太好的临床试验即便是做完了，却因为结果不好，被研究者者将研究结果扔进了垃圾堆，没有让世人所知。遇见这些情况，是需要将研究等级进行降级。
当然，也会有藏着意外惊喜的研究报告，本来不起眼，深入了解后发现，也许是病例数很大，也许是有明显的剂量-反应关系，或是是有别的令人振奋的结果。这些研究可以给人们更多信心，应当重视起来！
截至 2016 年底，已经有19个国家以及超过100个国际组织同意或正在使用GRADE评价系统，对证据进行评判分级，并依照分级结果，做出是否推荐的决策。
在我国，也有越来越多的指南，在制定的时候采用GRADE评价体系或相关理念。
话又回到开头。在循证医学体系中，如果没有任何的证据就说某种方法或药物能够治疗某种疾病，终究是靠不住的。循证医学这门课，迟早需要补上。
参考文献：
王一飞,何少茹.一个新的文献评价系统——GRADE评价系统[J].循证医学,2018,18(5):309-315.
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