今天给大家讲一些门诊遇到的病人，通过这些病案故事让大家能更加深刻理解中医看病的整个过程，原来的这些病案我都是整理成医案了，但是因为医案都偏于专业性，不好看懂，就把这些案例用口语化的形式进行在加工，这样更有利于大家对照，看看自己是不是也有这方面的问题。
接诊了一位中年男性，已经有六年时间了，常常出现全身的各大关节反复疼痛，比如肩膀，肘部，腕部，膝关节，髋关节这些部位长期出现疼痛，特别是到了下雨天更是疼痛难忍，去了很多医院就诊，每次检查都是血沉稍有偏高，类风湿因子弱阳性，当然这样的检查结果肯定会被诊断为类风湿性关节炎，所以长期吃各类止痛药，最后因为无法控制症状只能吃激素控制，奇怪的是吃了激素也不见得有很好的疗效，反而因为长期吃这些药物导致经常胃痛，面色也发黑，整个人都发胖，我们称为向心性肥胖，这样持续了将近六年，的确是非常痛苦，最后破罐子破摔，也就过一天是一天。
最近因为办点急事，出门的时候忘记带伞，因为雨也不大，就硬着头皮淋雨了，刚到家还没什么异常，就感觉一阵哆嗦，打了几个喷嚏，也就没当回事情了，过了一周后就突然按绝大腿的外面皮肤特别疼，有一种像是针扎的感觉，而且局部的肌肉也是非常僵硬，他夫人看到他这么痛苦，就给他去按摩，但是只要手一碰到大腿疼痛不好，反而出现剧烈的疼痛，只有用毛巾稍微热敷一下能够缓解一下疼痛的感觉，整个晚上都不能睡觉，根本就无法行走，这样连续几天后实在是受不了，就到我们科室来看病。
仔细检查后发现患者还是比较瘦的，一侧的大腿肌肉还有轻度的萎缩，想想就这么几天时间出现肌肉萎缩的可能性不大，还是考虑之前就已经有了，病人大腿的外侧面压痛还是有的，而且听病人描述还有麻麻的感觉，因为疼痛严重，无法配合做其他的检查，只能安排他先做个CT检查一下腰部，果然CT结果报告的确是有腰椎间盘突出，但是按照片子的情况，不会导致这么严重的疼痛，再进一步抽血检查，发现各项炎症指标非常高，还是考虑他类风湿性关节炎处在一个发作期，看看他的舌头，质地淡红的，舌苔稍微有点厚还有微微泛黄，脉还是比较弦的。综合相关的治疗考虑还是一个阳虚，被寒气所伤，导致经脉不通引起疼痛。病人这几天都在吃止痛药，所以再给相似的止痛药意义也不大，干脆就直接用中药了。
给病人用了桂枝附子汤加味，附子用了15克，因为病人的舌苔有点黄，考虑有点热化，加了薏苡仁，绵萆薢，木瓜，本以为最后还是需要给他挂点激素药物，但是三天后病人竟然说疼痛好了很多，再接着吃了七天所有的症状都消失了，这次让我感觉到中药一旦辨证正确，效果非常快。
诊治体会小结：
《伤寒论》中采用温通法来治疗痹证是常用之法，对于阳虚寒凝、经脉不通的寒痹证，主要的汤证有桂枝附子汤证、去桂加白术汤证、甘草附子汤证以及附子汤证等。方中所用的各方中均用附子来祛除寒湿，温经止痛。患者风寒湿均偏重，故附子配桂枝散寒祛风，附子配白术散寒祛湿，并结合桂枝汤调和营卫，因患者寒痹郁久，舌苔根部开始转黄，有郁久化热倾向，所以配以薏苡仁清利湿热，运用川牛膝引药达病所。根据痹证的病因病机，疏通经络是治疗痹证的根本之法，在《伤寒论》里面桂枝加附子汤，附子汤，麻黄附子甘草汤，真武汤等之类的方剂中大部分都是采用温通的方法，这正好也符合痹证是由风寒湿引起的主要原因。特别是常用附子作为治疗痹证的常用药，把附子补火助阳、温经散寒，通络止痛的作用应用到极致，可以说附子是《伤寒论》中最为推崇的治疗痹证的良药。在温通法使用过程中我们同样要根据病人的具体情况进行分别运用，比如有些是在太阳，有些是在少阴，厥阴等，不同病位需要分别对待，同时还要考虑不同的体质，需要判断病人是否能耐受温通的治疗过程，比如用真武汤、附子汤的时候会有用白术健脾助运，或者用茯苓，甘草固护正气，这也就提示我们运用温通之法的同时需要考虑自身正气的情况，不能盲目运用。
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