【56】伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者一云大便青，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。二十二。用前第十二方。
陈修园：以上两言得衄而解，又言得衄而仍不解，大旨以汗之与血异名同类，不从汗解，必从衄解。既衄而不成衄者，又当从汗而解之，言之详矣，然衄证又当以头痛为提纲，以头为诸阳之会。督脉与太阳同起于目内眦，邪热盛则越于督脉而未衄也。然头痛病在上也，而察其病机则在于下：一曰大便，一曰小便。若伤寒不大便六日，六经之气已周，七日又值太阳主气之期，头痛有热者，热盛于里，而上乘于头，与承气汤，上承热气于下，以泄其里热。其头痛有热而小便清者，知热不在里，仍在表也，当须发汗，以麻黄汤泄其表热。此一表一里之证，俱见头痛。若头痛不已者，势必逼血上行而为衄，此可于为衄之前，以头痛而预定之也。然犹有言之未尽者，病在表者故宜麻黄汤，至于病在肌腠，其邪热从肌腠而入经络，头痛亦必作衄，宜以桂枝汤于未衄之前而解之。
此一节以“头痛者必衄”五字为主，而言在里、在表、在经之不同，欲学者一隅而反三也。
黄元御：阳明腑病，胃燥便难，伤寒不大便，至六七日，头痛而有热者，是有阳明里证，宜与承气汤，以泻里热。然阳明病，小便当赤，若小便清者，则病不在里，犹在表也，当须发汗，以解表寒。若头痛不已者，是卫郁不得旁泄，而逆冲头面，故致头痛。及其郁迫莫容，自寻出路，必将冲突鼻窍，以泻积郁。卫气上泄，升逼营血，是为衄证。此宜以桂枝泻其营郁，使不闭束卫气，卫气松缓，则衄证免矣。
刘世祯：此示伤寒不解，有里实而表气闭者，宜通其里而外自和。盖其人肠胃素热，病由体变，亦犹寒中者当以救里为急，虽寒热之化各殊，其为治里以通表则一也。曰：伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。不大便六七日，宜府气内结，但言头痛，而不项强，外证复不言恶寒、恶风，惟以有热二字概之，知必身热躁烦，渴欲饮水，热证悉具，脉当大而鼓滞不浮。凡里气不通，浊邪上逆者，亦令头痛，必昏重闷胀，与表寒头连项而强痛者不同，且小便必热而赤涩，故宜以小承气下其里结，府气通斯津液和，而腠理开泄，濈然汗解。但曰与承气汤，而不别三承气方名者，谓当消息轻重，与温里之宜用四逆辈者同例。此证若小便清者，知邪不在里，仍为在表，以热结肠胃者，小便必赤热，今小便清，知里无热，脉亦必兼浮象，当须发汗，宜桂枝汤加减治之。若头痛者必衄，此谓头痛有热而小便清者，证不在里，则热邪必并荣分，迫血上溢为衄（此辨证非府实，则当属邪入血分），衄后不解，宜桂枝法加黄芩、丹皮与之（旧释谓宜桂枝汤，当直承当须发汗句，此亦不可泥，若衄后不解，证象在表，仍可用桂枝法加减）。凡荣热内郁者，脉当汗数而涩，用桂枝法达荣，必佐凉解之品。若涩数而大者，此兼府热，可用桂枝加大黄法。惟涩数而细者，荣气枯竭，桂枝温经，所宜禁也。
【57】伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。二十三。用前第十二方。
陈修园：总而言之，桂枝与麻黄功用甚广，而桂枝汤更有泛应曲当之妙。伤寒服麻黄汤以发汗，服后汗出身凉为表邪已解，至半日许复发热而烦，是表邪解而肌邪未解也。又诊其脉不见桂枝之浮弱，仍见麻黄证之浮数者，知非麻黄证未罢，乃肌腠之邪不解，动君火之气而为烦所致。麻黄汤不可治烦，可更易麻黄汤之峻，而用啜粥调和之法以发其汗，宜桂枝汤主之，解肌以止烦。
此一节，言病有在表、在外之不同，汤有麻黄、桂枝之各异，而申言桂枝之用更宏也。
柯韵伯云：桂枝汤本治烦，服后外热不解而内热更甚，故曰反烦；麻黄证本不烦，服汤汗出，外热初解，而内热又发，故曰复烦。凡曰麻黄汤主之、桂枝汤主之者，定法也。服桂枝汤不解仍桂枝汤；汗解后复发烦，更用桂枝汤者，活法也。服麻黄汤复烦，可更用桂枝；服桂枝汤复烦者，不得更用麻黄。且麻黄证，但可用桂枝汤更汗，不可先用桂枝汤发汗，此又活法中定法矣。
黄元御：伤寒，服麻黄发汗已解，乃半日许复烦，脉见浮数，是卫郁已泻而营郁不达，可更发汗，以泻其营，宜桂枝汤也。
刘世祯：此示伤寒汗后，有乘虚复感之例，曰：伤寒发汗已解者，谓寒邪外闭之证，汗出当解，若半日许复烦热者，必汗出腠开之际，客邪再入，脉紧解转浮数者，可更发汗，宜桂枝汤治之。由此知汗后余邪，多留肌里，脉浮数，则胜拒之力已衰，故用麻黄法后，继以桂枝达荣之法。假令寒邪复感，脉再浮紧者，仍当以麻黄法发汗，不可拘也。
【58】凡病若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。
陈修园：汗、吐、下三者，攻邪之法也。凡病，若发汗，若吐，若下，用之得当，则邪去而病已。若汗、吐、下用之太过，为亡津液，而且有亡阳之患。虽其汗、吐、下之证仍在，不可复行汗、吐、下之法，姑慢服药，俟其阴阳之气自和者，邪气亦退，必自愈。
此一节，言汗、吐、下三法不可误用。
黄元御：发汗、吐、下、亡血、亡津，不无损伤，而邪退正复，阴阳调和，不至偏胜，必自愈也。病，非阴胜，则阳胜，和而不偏，所以自愈。
刘世祯：木条汗、吐、下亡血，皆指自病，非谓医家发其汗也。凡论中但言发汗、不言医发其汗者，多同此例。因其人得病之后，若自汗出，若吐，若利，遂致亡血，亡其津掖，气阳而血阴，津阳而液阴，汗则亡津，吐则亡液，下则亡血，亡血、亡津液者。以汗吐下而致亡也。所谓阴阳自和必自愈者，示治源之法，当和其阴阳，病乃自愈。自愈者，谓不汗、不吐、不下而解，非不治亦得自瘥。如同一取汗，有养荣而得汗者，有益气而得汗者，亦有和荣卫而汗自止者。有温胃治吐之法（治吐多用辛温，如姜、夏之属），有滋液治吐之法（如百合鸡子黄汤之属），复有敛津治吐之法（久病转胃反吐涎沫，重用五味酸敛，佐甘草缓急则吐止，此肝邪之乘胃也）。自利，宜理中固肾，乃肠热风动者，当用苦寒（如少阳阳明合病之用黄芩汤，厥阴热利之用白头翁汤）。脱血，必益气养阴，而气迫血溢者，法宜清降（如用大黄黄连泻心治吐血是也）。至期津液之复，更无胶柱之方。热盛津灼，清热即以生津，气虚液结，补气即以化液，总不外交济水火之偏，使阴阳和而病解。轻者可以谷果调养，重者必须方药主治，每见因循不药，遂致病加、小愈之变，亦养生者所当知也。
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