李凝道 张西峰
随着工作环境、生活方式的改变以及人口老龄化社会的到来（国家统计局统计2013年老年人口数量已突破2亿大关，达到2.02亿，老龄化水平达14.8%），人类退行性疾病---腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)发病率也随之逐年上升。LDH是脊柱外科常见病，同时也是多发病，是指由于原发性或继发性因素导致腰椎间盘髓核组织突出、脱出甚至游离，导致硬膜囊和神经根受压，从而引起一系列临床症状，主要表现为腰腿痛、麻木、腰骶部疼痛及患肢无力跛行，是导致中老年人腰腿痛和行动障碍的主要原因之一。对于保守治疗无效的患者，一般通过手术可以快速缓解临床症状。自Mixterher和Barr于1934 提出的LDH以来，各项手术方法不断创新，并且逐渐形成了阶梯治疗的理念，即疗效相同的情况下，宁小勿大！遵循介入手术、微创手术、开放手术的基本原则（1）。本文将依照阶梯治疗的顺序，综述LDH手术治疗的进展和对未来发展方向的展望。中国人民解放军总医院(301医院)骨科张西峰
1 介入微创手术
当前主流的介入手术有三种，包括射频消融、臭氧消融、激光减压，在当前阶梯治疗的大理念下，它们担任着保守治疗无效的LDH患者治疗的第一选择，主要针对包含性的突出效果佳。
1.1低温等离子射频髓核消融术
低温等离子射频消融术（nucleoplasty）是20世纪末期美国军事科技组织开发的第四代物理治疗医学仪器，于1999在美国FDA获得批准后，开始逐步应用于临床并获得发展。该技术是利用低温冷融切的技术，在X线或CT透视下，通过经皮穿刺方法将低温等离子极射置入到椎间盘内，利用等离子刀头将100kHz射频能量发送，打断突出髓核组织内的分子键，使得部分髓核组织气化消融，然后，利用先进的精确热皱缩技术，增加温度至70摄氏度，使得突出的髓核组织回缩，从而有效缓解突出物对神经根及硬膜囊的压迫。（2）1、医源性破坏小。低温等离子射频消融术能在有效气化突出髓核组织的同时，最大程度地保护了纤维环，术中所致的医源性椎间盘破坏小，对神经根和硬膜囊的干扰小，术后对于脊椎的整体稳定性影响小。2、手术安全性高。等离子刀头的工作温度在40℃～70℃，相对安全，并且手术时间短，局麻手术，并发症少。3、疼痛轻微 ，患者整体感受好。该介入手术仅对于后纵韧带完整的突出效果佳，所以可用于症状严重但突出较轻LDH患者的治疗。
1.2臭氧髓核消融术
自20世纪80年代起，意大利学者Bocci开始在基础理论和临床应用方面对臭氧进行研究，发现臭氧的强氧化性不仅可以快速溶解髓核内的蛋白多糖，使得突出的髓核皱缩、固化，还具有中和反应性氧化产物，诱导抗氧化酶的过度表达，从而起到消炎、止痛的作用。1988年，意大利学者Verga首次将臭氧应用于临床以治疗腰腿痛。20世纪90年代中期，Muto等学者将臭氧注入椎间隙，以治疗LDH,并报道93例被治疗患者的临床效果，表明臭氧介入治疗的安全性和有效性(3)。自此，臭氧介入治疗被广大学者认识，并迅速发展。臭氧注射包括3种，1、椎间盘外间隙注射，可使臭氧直接作用于突出的髓核使之回缩。2、椎间盘内注射，使得盘内变性的髓核组织萎缩。3、受压神经根周围注射，利用臭氧的消炎镇痛作用消除受压神经根的炎症。（4）Jim Steppan等（M）学者通过对多中心的年龄从13 岁到 94岁近8000例应用臭氧介入治疗的LDH患者进行meta分析得出，VAS评分平均较术前改善3.9分，ODI评分平均较术前改善25.7分，和MacNab评分平均较术前改善79.7%，并发症几乎为0.064％。可见臭氧介入在治疗LDH方面是安全有效的。（5）臭氧介入治疗对于包容性、纤维环破口较小、髓核的LDH脱出较少的患者效果佳，对于钙化、巨大脱垂、椎管狭窄、椎体滑脱的患者为禁忌。
1.3 经皮激光椎间盘减压术
1986年，奥地利Peter Ascher和Daniel Choy等学者首次将经皮激光椎间盘减压术（Percutaneous laser disc decompression,PLDD）应用于LDH的治疗，并取得成功(6)。PLDD是在C形臂或者CT引导下，通过经皮穿刺技术，将光导纤维置入椎间盘内，利用激光的高能量消融能力，气化突出的椎间盘髓核，使突出的椎间盘内压力降低，从而解除或减轻突出物对神经根、硬膜囊的压迫，从根本上达到消除、缓解患者临床症状。（7）Gronemeyer DH等学者对200位患者进行PLDD治疗，并进行平均为期4年随访，发现该组患者的优良率为73%，而且愿意再次接受PLDD手术的患者到达81．5%。（8）目前，国内诸多学者利用PLDD与其他治疗方法相结合（如：臭氧、骶管注射、中药理疗），取得了更好的疗效。赵继荣等学者在分析了近十年国内医学期刊发表的文献，统计出利用PLDD及联合其他疗法治疗LDH患者9366例，发现总体有效率达到94. 9%，优良率达到87. 6%，PLDD结合其他疗法总体有效率可达96. 5%以上，临床疗效确切，表明PLDD在结合其他疗法可使LDH患者的术后效果提高。（9）
2 脊柱内窥镜微创手术
1997年是脊柱内窥镜手术新的起点，开创性的在术者能够同步可是下进行髓核债手术，经典的技术流派为YESS，以及在YSEE技术基础上紧跟其后发展起来的THESSYS技术，还有弥补前两项技术在处理L5S1方面不足的椎板间孔技术。在我国诸多学者也不断探索，其中张西峰学者简化了整个手术的操作流程，发展成为独成一家的、以“简”与“变”为特点的简式技术。随着科学技术的不断提高，脊柱内窥镜器械不断更新，动力系统和钬激光的应用更是扩宽了脊柱内窥镜手术的适应症，除了伴重度椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎不稳（老年人腰椎不稳姑息治疗也可以考虑脊柱内窥镜），绝大多少LDH患者都可以考虑脊柱内窥镜，在当前LDH的阶梯治疗过程中担任着重要角色。
2.1 YESS技术（Yeung Endoscopic Spine System ,YESS）
1997年Yeung（10）研发了同轴脊柱内窥镜系统（Yeung Endoscopic Spine System ,YESS）, 基于“Kambin安全三角”的理论，发展成为YESS技术，LDH的治疗自此形成了新的开端。该技术应用同轴内窥镜（也可称为椎间孔镜）从患者身体的侧后方或者侧方经皮穿刺，穿刺针通过“Kambin安全三角”进入椎间隙，然后导丝引导置入逐级扩张管，最后延扩张管的方向放置工作通道进入突出间隙，在内窥镜可视下，摘除突出的髓核组织，达到镜下可视减压的目的，手术创伤极小，皮肤切口仅仅7mm,出血平均5mm。YESS技术理念为“inside-out”,即先处理椎间盘内变性的髓核，进行盘内减压，形成空间，再处理椎管内的突出物。这样操作优点在于相对安全，损伤椎管内硬膜囊、神经根、血管的几率小，缺点在于盘内操作只是对于间接减压，不能直视硬膜囊，从未不能判断是否存在突出物残留，并且YESS技术适应症偏窄，仅仅对于包容性的髓核突出效果确切，而处理脱出游离类型的突出时相对棘手。在遇到高髂嵴、大横突、椎间孔狭窄的腰5骶1患者时，操作难度大、处理困难。目前，随着器械水平的提高，镜下磨钻、激光应用日益广泛，YESS技术适应症也逐步扩大，处理复杂的突出类型也得心应手。（11）
2.2THESSYS技术（Thomas Hoogland Endoscopy Spine System）
2003年，Hoogland研发了THESSYS（Thomas Hoogland Endoscopy Spine System）,发展成为THESSYS技术(12)。该技术的理念为“outside-in”，即先处理椎管内突出或游离的髓核组织，再进入间盘处理盘内变性的髓核，强调直视下髓核摘除、椎管减压。在器械设计上加入按1mm不断加宽的逐级磨钻，磨除上关节突的前缘，使通道到达目标位置。然后，再利用髓核钳逐步夹取突出的髓核组织，可弯曲射频处理纤维环。利用可想而知，该技术不仅处理了突出的髓核，而且进行了椎间孔成型，同时对硬膜外隙和侧隐窝进行探查，特别适用于脱出和游离的病患，适应症明显扩宽。但是磨除上关节突也带来了弊端：1、容易造成硬膜囊、神经根、血管损伤。2、透视次数多，对术者和患者辐射大3、磨除关节突造成患不适感及出血多、镜下视野不清 4、学习曲线要比YESS技术更加陡峭。目前，新一代的安全逐级磨钻的应用很大程度的减少了THESSYS技术手术并发症的发生率。
2.3 简式技术（Easy Technique,ET）
随着中国脊柱外科医生深入学习研究脊柱内镜技术，探索出了越来越多的入路方式，其中张西峰教授综合了多种技术之所长，改良了容易出现并发症的操作，形成的独成一家的“简式技术”（Easy Technique,ET）。该技术的特点是“简”和“变”，所谓“简”即：简单体位、简单透视、简单麻醉、简单穿刺、简单手术。所谓“变”即：针对于不同病情、不同突出阶段、不同突出情况的患者采用灵活多变的角度及手术方式。该技术在Inside-out的理念的基础上加入了“面对后纵韧带边缘”（Face to margin of posterior ligament）全新理念。将工作面放在后纵韧带边缘，术中硬膜囊、后纵韧带、椎间盘的三层结构清晰，使得该技术在处理处理复杂的腰椎间盘突出症和复发性病例上更具优势。简式技术相对YESS技术来说，对椎间盘组织游离及超过双侧上关节突连线的椎间盘突出病例处理比较容易，且术中显露硬膜囊神经根较好，适应证相对广泛。相对THESSYS技术而言，由于磨除上关节突并非必要操作，所以更安全、更微创、镜下视野更清晰，同时也避免了术者和患者遭受不必要的X线透视辐射。 但是，简式技术对于初学者而言，操作难度较大，学习曲线更长！
2.4椎板间孔技术
L5-S1解剖结构比较特殊，如患者高髂嵴、横突增大、关节突增生，将会影响椎间孔入路，有学者通过髂骨打孔进行椎间孔入路的操作，但过程繁琐。1997年，国外学者Ebraheim通过研究36个人体全腰椎发现，L5-S1椎板间孔在21—40mm,平均宽度为31mm,是腰椎椎板间孔最宽的，提出脊柱内窥镜经椎板间入路是安全的(13)。2006年，Choi等学者首次报道了应用内窥镜于椎板间孔入路治疗L5-S1 椎间盘突出症（14），之后国内外诸多学者开始经椎板间入路进行LDH患者髓核摘除的尝试，并取得了不错的疗效。目前椎板间孔技术也分为两个派别，一个是德国学者Ruetten为代表的全内镜下椎板间入路，该入路工作套管不突破黄韧带，在直视下用工具逐步突破黄韧带进入椎管，辨认清楚神经根、硬膜囊等结构，在神经跟的肩上或者腋下寻找摘除突出的髓核组织。另一是韩国Choi等学者介绍的非全镜椎板间入路，它是将穿刺针直接突破黄韧带进入椎隙，置入导丝后，在其引导下直接将扩张棒和工作套管置入椎间隙。先摘除椎间盘内退变的髓核组织，然后再探查神经根和硬膜囊的减压情况。椎板间孔技术对于高髂嵴、大横突、椎间孔狭窄的腰5骶1的患者有独特优势，其缺点是容易损伤神经根、撕裂硬膜囊，在探查神经根腋部时，操作不当可导致神经根牵拉伤及根袖损伤。
3 通道手术
当前主流的通道手术包括显微内镜腰椎间盘摘除术（Microendoscopic Discectomy, MED）和微创经椎间孔腰椎融合（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF），它们和脊柱内窥镜技术相行发展，过去很长一段时间，由于脊柱内窥镜技术适应症相对狭窄，通道手术作为微创技术在治疗腰椎间盘被广泛采用，随着时代的发展，脊柱内窥镜手术器械的变革新，通道手术在处理单纯LDH患者的优势已经被脊柱内窥镜所取代，现阶段通道在阶梯治疗中主要针对腰椎间盘突出伴重度椎管狭窄、单节段腰椎不稳、Ⅱ度以内滑脱的患者（MIS-TLIF可以处理）。
3.1显微内镜腰椎间盘摘除术（Microendoscopic Discectomy, MED）
1997美国学者Foley和Smith首次报道将后入路显微内镜椎间盘手术系统应用于腰椎间盘突出症手术治疗，并获得满意的疗效。1999 年美国Sofamor Danek公司在第一代MED系统的基础上，开发出了第二代椎间盘镜手术系统METRX, 此系统操作空间、器械类型、镜下视野放大倍数及图片质量都有明显提高（15）。显微内镜腰椎间盘摘除术( MED) 完美的将后路腰椎间盘摘除开放手术技术与先进的内窥镜影像监视系统技术有机结合在一起，成为一种容易被广大脊柱外科医生和患者所接受的微创手术。该术式采用硬膜外麻醉或全身麻醉，通过逐级扩张将椎间盘镜系统固定于椎间盘突出间隙上方， 在直径1.8cm的工作通道内进行黄韧带的切除、椎板及小关节骨质的咬除、突出髓核组织的摘除以及神经根管的探查，所有操作在被放大64倍的操作视野下完成，使手术医生更容易辨别神经根、硬膜囊和血管等组织，和传统开放手术相比，发生并发症的风险更低，切口仅仅1.5cm,更加微创更加精确，并且最大限度保留脊柱后柱的完整性，从而有效降低了传统开放手术术后瘢痕粘连和腰椎不稳发生率（16）。可以说MED手术是传统开放手术的微创版、精细版。MED适应症比较宽泛，从单纯的LDH到单节段甚至双节段腰椎间盘突出并椎管狭窄。B-Twin可膨胀椎间融合器和MED的联合更使该技术可以做到通道下融合。但是，对于多个节段的突出、突出髓核组织完全钙化、椎体滑脱的患者不能处理。
3.2 微创经椎间孔腰椎融合（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）
1998年，Harms等学者在后路腰椎腰椎融合术的基础上，开拓了经椎间孔腰椎融合术（ transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF） 。2002年，Khoo和Foley等学者首次利用管状通道技术开展微创经椎间孔腰椎融合（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）（17）。MIS-TLIF是在棘突旁上下椎弓根连线做切口，通过逐级插入扩张管钝性分离多裂肌及最长肌间隙，利用管道牵开器和冷光源获取视野，即可暴露上下关节突、椎板、椎弓根、椎间隙，进行髓核摘除、椎板减压、椎间隙融合的操作。相对于传统的PLIF手术来说，这项技术避免了过度剥离椎旁软组织，很大程度的保留椎旁肌肉、韧带及脊柱后柱结构的生理功能，从而有效的降低了手术创伤、提高了术后疗效（18）。而且，MIS-TLIF和开放TLIF手术疗效几乎相同，Lee等学者对144例患者分别实施了MIS-TLIF和开放TLIF手术，并进行了为期两年的随访，这项前瞻性队列研究发现两组手术患者术后ODI指数和VAS评分均明显下降，两组间无明显差异。（19）当前MIS-TLIF可以做到单节段的伴有腰椎管狭窄、腰椎不稳、Ⅱ度以内的LDH，但是由于技术难度与手术风险，在处理Ⅱ度以上腰椎滑脱、多节段严重椎管狭窄尚存在局限性，因此目前MIS-TLIF还不可能完全取代传统开放手术。
4 开放融合手术
目前开放手术的入路方式有多种，常用的有后路腰椎椎体间隙融合术和经椎间孔入路椎间融合术，作为经典术式和经典术式的发展术式，它们在阶梯治疗的过程中起到终点压轴的作用，及时微创技术快速发展的今天，它们的地位也不能完全被取代。
4.1 后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)
1940年Cloward等学者（20）首次开展了后路腰椎椎体间融合术 (posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，该术式取后正中切口，紧贴棘突剥离两侧肌肉，暴露需要切除的棘突、椎板及关节突，置入椎弓根螺钉，然后谨慎将硬膜囊及神经根牵拉到一侧，切开纤维环，摘除突出的髓核组织、清理软骨终板突出髓核组织摘除，清除软骨终板以暴露骨床，撑开椎间隙，置入椎间融合器。PLIF手术后路减压时过多剥离椎旁肌肉等软组织，切除椎板、小关节及韧带，对背部肌肉、韧带、骨性结构以及椎管内环境影响大。通过牵拉神经根、硬脊膜来置入椎间融合器，容易过度牵拉造成神经根和硬膜囊损伤。虽然有诸多缺点，但是作为经典治疗LDH的术式，它的适应症极其宽泛，术后疗效也值得肯定。随着技术的发展PLIF的许多功能已经被微创术式所取代，在阶梯治疗中，PLIF主要针对多节段LDH伴椎管狭窄、LDH伴Ⅱ度以上滑脱，这些微创手术暂且不能解决的LDH。
4.2经椎间孔入路腰椎椎间融合术(transforaminal lumbar interbodyfusion，TLIF)
1982年，Harms和Rolinger （21）等学者最先提出通过切除关节突从单侧经椎间孔入路进入椎间隙，从而进行髓核切除、椎体融合，称为经椎间孔入路腰椎椎间融合术(transforaminal lumbar interbodyfusion，TLIF)。TLIF是在大量操作PLIF的基础上改良的，保留了脊柱后柱的诸多结构，整个手术操作不打开椎管，避免了术中对神经根和硬膜囊的过度牵拉，减小了神经根和硬膜囊损伤的发生率。对于术后返修的患者，它的入路方式不经过粘连的瘢痕组织和硬膜外间隙，具有独特优势。目前，阶梯治疗中TLIF手术主要对于多节段LDH伴椎管狭窄患者进行处理。
5结语
在科学技术发展日新月异的今天，LDH的手术治疗方法发生了翻天覆地的变化。每种手术方法的产生有其渊源，都具有独特的优势和最佳适应症。对于保守治疗无效的患者，根据LDH的不同类型、不同阶段、不同程度，患者的不同病情、不同要求、不同期望，我们去选择不同的手术治疗办法，这就是阶梯手术治疗的原则。对于包容性的LDH首先介入手术治疗。发生脱出、游离、钙化或者合并轻度椎管狭窄LDH，可以应用脊柱内窥镜治疗。如果出现伴有单节段或双阶段中重度的椎管狭窄、伴有单节段腰椎滑脱Ⅱ度以内的LDH，可以考虑通道手术治疗。多节段LDH伴椎管狭窄、LDH伴Ⅱ度以上滑脱，这些微创手术暂且不能解决的LDH，就要进行终极的开放融合手术了。近年来LDH手术治疗的各项技术不断发展，但是在现阶段任何一项技术都只能做到扩大适应症，而不是完全取代另一种手术方式。不过，精准医学时代使得LDH疾病的治疗朝着精细化、微创化的方向发展。
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