降胆固醇治疗的“核武器”

近年来，心脑血管疾病的发病率和死亡率直线上升，现已成为中国城乡居民最主要的死亡原因（没有之一）。

心脑血管疾病的发病基础是动脉粥样硬化，而导致动脉粥样硬化最关键的因素就是血液中的胆固醇水平升高。所以心脑血管专家常说，没有胆固醇就没有动脉硬化，没有动脉硬化就没有心脑血管疾病。也正因为如此，高胆固醇血症的治疗和控制就成为了心脑血管疾病防治中的重中之重。中山大学附属第一医院心血管内科罗初凡

其实，胆固醇也有好坏之分。我们血液中的胆固醇包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL）：LDL又称为“坏胆固醇”，它是导致动脉粥样硬化和心脑血管疾病的罪魁祸首；HDL又称为“好胆固醇”，它是胆固醇里面的“间谍”，是防止动脉粥样硬化的。所以，控制坏胆固醇LDL才是防治动脉粥样硬化和心脑血管疾病的关键。在对抗心脑血管疾病尤其是冠心病的战争中，LDL升高是我们首先要面对的最大的敌人，也是敌营阵地中最难以攻克的堡垒。

要降低LDL，最首要的措施无疑是“管住嘴、迈开腿”，也就是严格控制饮食并加强运动锻炼，这样才能从源头上减少胆固醇的来源，防止LDL这个敌人过于强大。通过控制饮食可减少外源性胆固醇的摄入，也减少肝脏合成内源性胆固醇的原材料如糖类和脂肪。通过加强运动可增加身体的热能消耗，同样减少肝脏合成胆固醇的原材料在体内堆积。有关饮食和运动的具体注意事项请参阅本人的科普文章，《心脑血管疾病防治的饮食通则》和《冠心病患者的自我保健和长期注意事项》。

当然对于很多人来说，光靠饮食和运动还远远不够，尤其是对于有冠心病或心血管危险因素的人群。根据中国成人血脂异常防治指南，对于有高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等危险因素者，LDL要求降到3.1mmol/L以下；对于已有动脉粥样硬化性疾病如冠心病、缺血性脑卒中（脑梗或中风）、外周动脉粥样硬化者，LDL要求降到2.6mmol/L以下；而对于发生了急性冠脉综合征或者支架术后的冠心病患者，LDL更是要求降到1.8mmol/L以下！对于这些病人来说，降低LDL的药物就成了必不可少的选择。

可用于降胆固醇治疗的药物种类较多，在他汀类药物问世之前常用的有胆酸结合树脂、烟酸、贝特类，一些中草药如草决明、何首乌、泽泻等也有一定的效果，近年来应用最普遍的是他汀类药物如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，其次是胆固醇吸收抑制剂如依折麦布。做为降低LDL的武器，树脂、烟酸和中草药只是原始时代的大刀长矛，他汀类和依折麦布毫无疑问是现代化的坦克飞机大炮。

然而，也许是敌人过于强大，也许是我们自己不够努力---难以“管住嘴、迈开腿”，即使强化他汀治疗，甚至加上依折麦布，坦克飞机大炮一起上，也仍有部分患者效果不理想，LDL不能达到指南要求的目标值。而且，即使进一步加大他汀剂量，密集轰炸，对于消灭LDL这个敌人也收效甚微，反而可能误伤我们自己，带来严重的不良反应。

因此，研究人员一直在寻找降低LDL疗效更强的新武器。经过科学家多年来不懈的探索，终于发明了一种新药，一种降低胆固醇的疫苗，名叫依洛尤单抗注射剂（商品名瑞百安），它适用于动脉粥样硬化性心血管疾病的成人患者及家族性高胆固醇血症的患者。

依洛尤单抗是个什么东东呢？这得从PCSK9说起。人体内含有前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9），其主要功能是结合LDL受体，降低LDL的清除蛋白、降低LDL在肝内降解，所以它能够升高LDL。依洛尤单抗是可以抑制PCSK9的单克隆抗体，能够与PCSK9特异性的结合，使得PCSK9与肝细胞表面LDL受体的结合受到抑制，肝细胞表面的LDL受体的水平就会更高，LDL的清除蛋白就会升高，血液中的LDL就会降低，达到降低LDL的目的。

这段话也许过于专业，您看不懂？不要紧，您只需要知道一点就行：依洛尤单抗（瑞百安）是目前降低LDL幅度最大的药物，是对付高胆固醇的导弹和核武器。

依洛尤单抗是目前单药降低总胆固醇、降低LDL效果最强的药物，不仅树脂、烟酸这类大刀长矛无法比拟，连他汀类这样的飞机大炮也是相形见绌。而且，临床研究显示，在应用他汀类的基础上，依洛尤单抗可使LDL进一步降低59%-75%，所有加用了依洛尤单抗（瑞百安）的患者都可以把LDL降低到指南要求的目标值。除此以外，依洛尤单抗还可以显著逆转动脉硬化斑块，显著降低心肌梗死和其他心血管事件的风险。冠心病越严重的病人，应用依洛尤单抗的获益也越大。

当然，既然是降胆固醇治疗的“核武器”，临床上自然不宜滥用。现阶段国内外指南和专家共识推荐，依洛尤单抗主要用于极高风险的动脉粥样硬化性心血管疾病患者，例如急性冠脉综合征和家族性高胆固醇血症。对于具体病人来说，这种药是否适用还请咨询心血管专家。

1.罗初凡.心脑血管疾病防治的饮食通则

2.罗初凡.冠心病患者的自我保健和长期注意事项