头晕、肢体无力 19 h，这例后循环梗死治疗后 NIHSS 降低 11 分！

急性缺血性脑血管病的治疗目标是挽救缺血半暗带，减轻原发性及继发性脑损伤。目前被证实急性缺血性卒中早期最有效的治疗方法主要是静脉溶栓，但静脉溶栓有严格的时间窗限制，且对合并有大血管闭塞或病情严重的患者效果不佳。

《急性缺血性卒中早期治疗指南 2018》中对动脉取栓的推荐进行了大篇幅修改。较为一致的研究结果：在经过筛选的大血管急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明显获益。

现分享一例我院救治的发病至血管开通时间长达 19 小时的急性基底动脉闭塞的病例。

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发病 17 h，仍进行性加重

44 岁男性，因「头晕 17 小时余，加重伴左侧肢体无力 4 小时余」入院。既往高血压病史，血压控制欠佳；吸烟 20 余年。

患者在入院前一日（2021.02.23 22:00）上夜班时出现头晕，未予重视，（2021.02.24 11:00）头晕加重并出现左侧肢体无力、口齿不清。于 13:00 就诊于我院急诊。

入院查体：血压：240/130 mmHg；神经系统阳性体征：嗜睡，构音不清，双侧眼球震颤明显，固视抑制试验阳性，左侧鼻唇沟浅，伸舌不能，软腭上抬无力，咽反射消失，左侧上肢及下肢肌力为 4 级，右侧上下肢肌力为 5 - 级。指鼻试验、根膝胫试验均为阳性；双侧病理征阳性。

NIHSS 评分为 6 分（意识 1 分，面瘫 1 分，左上肢运动 1 分，左下肢运动 1 分，共济 1 分，构音 1 分）；e-NIHSS 13 分（加眼球震颤 1 分 + 舌下神经 3 分 + 舌咽神经 3 分）；洼田饮水试验 5 级；发病前 mRS 0 分。

患者至我院急诊，急查头颅 CT 排除出血；头颈部 CTA 提示基底动脉闭塞；头颅 MRI 示：DWI 序列双侧小脑、脑干、枕叶多发梗死病灶，为后循环分布区，考虑急性基底动脉闭塞致后循环脑梗死。

图 1. 头颅 MRI 示：DWI 序列双侧小脑、脑干、枕叶多发梗死病灶

图 2. 头颈 CTA 示：基底动脉闭塞

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基底动脉闭塞，是否积极取栓？

患者发病在 24 小时内，同时存在临床症状体征与影像学不匹配，考虑存在缺血半暗带。

在排除手术禁忌症后，依据最新指南：后循环大动脉闭塞发病时间在 24 小时内可予机械取栓。与家属全面沟通并取得家属签字同意后，于（2021.02.24 16:50）全麻下行股动脉穿刺动脉取栓治疗。

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手术顺利，术后管理至关重要

术中见：右侧颈内动脉正常，右侧椎动脉细小，终于小脑后下动脉；左侧颈内动脉正常，左侧椎动脉可见 V3 段远端阻塞，利用 Solitaire 支架取栓装置导管配合 8F 中间导管于左侧椎动脉 V1 段远端通路抽吸，吸出一血栓。

造影显示血管仍闭塞，再次远端通路导管抽吸，吸出较多血栓，造影显示左侧椎动脉通畅，基底动脉显影，远端血流 TICI 3 级。观察 20 分钟，复查造影基底动脉显影良好，左侧椎动脉 V4 段多发狭窄，约 50%。血管再通时间为 17:30。

图 3. DSA + 取栓术后造影

A～D（取栓前）：A. 右椎细小；B. 左椎起始弓上段；CD. 左椎 V3 远端堵塞；
E～F（取栓后）：左椎通畅，基底显影，V4 段多发狭窄，为基础病变。

术后：至此距患者出现症状时间已过去 19.5 小时。术后予乌拉地尔静脉泵入控制血压，替罗非班抗血小板聚集，防止血栓形成并减少出血事件发生。予 ICU 监护，呼吸机支持呼吸，保护脏器功能等治疗。

次日：患者于 2021.02.25 凌晨神志转清。复查动脉血气良好，于 2021.02.25 08:15 停呼吸机，08:45 拔除气管插管，自主呼吸，面罩吸氧。术后 24 小时复查脑 CT 无出血转化后予启动拜阿司匹林、氯吡格雷双抗，改善循环等治疗。

术后 24 小时：搀扶下可行走。查体：口齿欠清，双侧眼球运动充分，鼻唇沟左侧较浅，四肢肌力 5 级，双侧病理征阴性，指鼻试验阴性，根膝胫试验欠稳准。2 周后出院，e-NIHSS 2 分；mRS 1 分。

出院 90 天后：复诊，除遗留轻度口齿不清、鼻唇沟较浅外，无其他神经系统阳性定位体征。复查 DSA 全脑血管造影，可见：左侧椎动脉 V4 段远端狭窄约 50%，右侧椎动脉细小，终于小脑后下动脉，双侧颈内动脉未见狭窄，基底动脉显影良好。

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关于后循环血管内治疗的思考

基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件，可引起脑干梗死，出现眩晕、呕吐、四肢瘫痪、共济失调、肺水肿、消化道出血、昏迷等，为恶性眩晕及致命性卒中。

患者为中年发病，存在高血压病、吸烟、高脂血症等脑血管病危险因素；入院后排除结缔组织病，细菌、病毒等感染导致的动脉炎及药源性，高凝状态、抗磷脂抗体等少见原因。

DSA 造影可见患者存在左侧椎动脉 V4 段狭窄，原位血栓形成，血栓闭塞发生于基底动脉起始部和中部。病因符合大动脉粥样硬化型，责任血管为后循环椎动脉、基底动脉。

依据逐渐进展的临床症状、影像学资料分析，病因机制首先出现动脉-动脉栓塞，出现小脑上动脉、大脑后动脉多发载体动脉闭塞梗死病灶，及相应的临床表现。

并逐渐过渡到原位血栓形成，同时不排除斑块内破裂出血致椎-基底动脉完全不能显影。出现 e- NIHSS 评分明显高于 NIHSS 评分。发病至就诊时间为 17 小时，无静脉溶栓适应症。

基底动脉闭塞（BAO）所致卒中具有高致死率以及高致残率，在临床中不容忽视。然而是否应把 EVT 作为 BAO 的最佳治疗方式而推行，目前高质量临床研究证据匮乏，且各个研究间存在一些争议。

既往中国开展的 BEST 研究因入组缓慢、跨组率高而终止，EVT 治疗按意向性分析并没有显示出明显优势。

2021 年 5 月，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了由 7 个国家 23 家中心进行的一项名为 BASICS 的国际、多中心、随机对照试验结果。随着 BASICS 研究结果的发表，椎基底动脉闭塞的血管内治疗已经有两项阴性的随机对照试验发布结果。对于后循环是否适合取栓治疗，仍需等待答案。

值得注意的是，BASICS 研究在后期放宽了入组标准，例如高龄人群和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分较低患者也被纳入。而亚组分析中，不同 NIHSS 评分也体现出了 EVT 治疗的效果差异。

基底动脉取栓的循证证据仍然不足，值得进一步的随机对照试验验证，研究哪些患者会从取栓中获益。

从此患者早期临床表现分析，逐渐出现了累及椎体束、共济、脑干网状结构等症状体征，并有逐渐进展恶化趋势，直接取栓后血管再通，有效挽救了半暗带脑组织，减少了脑梗死体积，避免了病情进一步恶化。

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经验总结

1）术前卒中量表的有效评估和预判，对于后循环梗死，e-NIHSS 量表较 NIHSS 评分量表更具全面、敏感性。

2）CTA 造影、MR 检查精准客观，起到关键指导性作用。

3）新一代的 Solitaire 支架取栓装置使得取栓支架具有导航性和快速血管再通的优势，缩短手术时间，提高取栓精准度，远期并发症风险更低。

4）患者术后使用替罗非班，选择性地与 GPIIb/IIIa 受体可逆性结合，起到快速抗血小板聚集作用，而在停用后血小板功能也能快速恢复，使得在防止血栓形成的同时也能减少出血事件的发生。为避免出血转化和血管再闭塞起到重要作用。

5）动脉取栓围手术期面临出血转化、血管穿孔、血管破裂、支架撕裂、新发部位栓塞、血管再闭塞、高灌注综合征、血管痉挛等诸多并发症风险。

尽管 DAWN、DEFUSE 3 研究为取栓有效时间窗延长开辟了先路，但不管前后循环，时间是王道，即便后循环闭塞，如能在 6 小时内开通，无论是早期和 90 天后的 mRS 均具有深远意义。

相信随着该领域研究的快速发展，在取栓装置的进一步优化、影像检查更为精准指导，相关研究病例数量的实践累积，对于后循环发病 6～24 小时时间窗依据将更趋完善。