有些病例理清后，再回首，会发现入院时的主诉和诊断可能不完全正确，一些体征可能不经意的被忽略。不得不承认，有时特征性的影像学表现对诊断很有帮助。
Case & Review
这是一位75岁的老年女性，由患者孙儿送来就诊，能提供的病史有限。此次因“精神行为异常6月余”入院，主要表现为夜间睡觉时大喊、大叫、胡言乱语、四肢乱动，外院反复就诊，予奥氮平治疗，症状无缓解，门诊及入院诊断考虑“器质性精神障碍”。
患者有“高血压病史”10余年，最高收缩压达160 mmHg，平素口服降压药治疗，具体药物不详，家属诉平素血压控制可。“脑梗死病史”5年，长期服用“阿司匹林肠溶片100 mg ，口服， 1次/日、阿托伐他汀钙片20 mg ，口服 ，1次/日”治疗，平素左侧肢体力量差，不能站立及独立行走。
入院查体：神志清楚，构音障碍，记忆力、计算力下降，眼球各项运动不受限，无眼震，伸舌居中，舌肌无萎缩，无束颤，四肢肌力4级，肌张力增高，四肢可见静止性震颤，左侧肢体明显，左手挛缩畸形，指鼻、跟膝胫试验欠稳准，肢体痛觉对称存在，四肢腱反射活跃，双侧下肢病理征阳性。脑膜刺激征阴性。
左手挛缩畸形
这“精神异常”还挺诡异，白天好好的，一到晚上就发作，平时长期服用奥氮平也没效果，几乎每晚在家都发病。入院后予以换成喹硫平睡前服用，当晚约11时30分，患者再发大喊、大叫，胡言乱语，四肢乱动，阵仗不小，惊动了整个安静的病房。
次日查房，患者高级神经活动一切如常，此时头颅影像学结果已回：
双侧侧脑室旁及半卵圆中心层面可见多发缺血灶，诊断脑小血管病应该问题不大。
脑桥层面可见明显的十字征，矢状位可见小脑及脑桥萎缩。
十字征最常见于多系统萎缩（MSA）中的小脑性共济失调型（MSA-C）。Massey等2012年研究发现约58.3% 的MSA患者可出现十字征，其对于MSA的诊断敏感性较差。随后的研究表明，3T MRI上质子密度加权像（PDWI）较T2WI能更加清晰的显示十字征，梯度回波序列（T2*WI）比T2WI在发现MSA十字征更为敏感。
临床上十字征有时并非多系统萎缩特有，还可见于其他神经系统疾病，例如脊髓小脑性共济失调（SCA）、副肿瘤综合征、乳腺癌/黑色素瘤脑膜转移、脑腱黄瘤病、进行性多灶性白质脑病、变异性克雅病等，一定要结合临床和影像学资料，综合分析。
该患者脑桥十字征+肢体震颤（帕金森症状），需考虑多系统萎缩（MSA）。
多系统萎缩是一种中老年起病，临床少见且致命的相对快速进展性神经退行性疾病，主要临床特征表现为自主神经功能障碍，伴帕金森症状、小脑性共济失调症状及锥体束征症状的一种少突胶质细胞α‐突触核蛋白病。
为明确患者是否存在自主神经功能障碍，拟测卧立位血压，遗憾的是患者长期卧床，已无法站立，遂行卧坐位血压检查代替：卧位血压149/85 mmHg，坐位血压125/72 mmHg。
在MSA等级诊断标准分为确诊的MSA、很可能的MSA、可能的MSA。如存在尿失禁（男性存在勃起功能障碍）或体位性低血压收缩压下降≥30 mmHg或舒张压下降≥15 mmHg，称为自主神经功能衰竭，支持很可能MSA诊断；反之，未到达自主神经功能衰竭标准，称为可能MSA。患者这样的卧坐位血压差也足以说明自主神经功能不全。
MSA的病理特征为少突胶质细胞胞质内出现以α‐突触核蛋白异常积聚体为核心成分的嗜酸性Lewy包涵体，常见于壳核、黑质、脑桥、下橄榄体、小脑、脊髓中间内外侧柱细胞等多个解剖部位，同时破坏多巴胺、5‐羟色胺、乙酰胆碱、去甲肾上腺素等多神经递质环路，故可出现较帕金森病更广泛且严重的非运动症状，涉及多个系统，临床表现多样。
如何更好地识别多系统萎缩
MSA的非运动症涉及到泌尿系统、性生殖系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、神经精神系统等，患者常因多系统症状而辗转就诊于医院的不同科室。
Fanciulli A, et al. N Engl J Med. 2015.
MSA的神经精神系统症状除了焦虑、抑郁和淡漠外，还可以出现多种非呼吸相关的睡眠障碍，包括快速眼球运动睡眠行为障碍（RBD）。而RBD在MSA中的发生率为80%~90%，常早于MSA的运动症状。
多系统萎缩患者非运动症状临床研究进展
蓦然回首，患者此次就诊的主要原因，那应该就是RBD。当晚睡前给予小剂量氯硝西泮，从此夜晚的病房回归了往日的平静。当然，还可以行多导睡眠图监测明确。
从家属获得的病史，既往没有多系统萎缩的诊断，推测缘由可能是既往头颅MRI提示多发缺血灶而至误诊多年。
我们再次尽可能详细的追问病史，这也算是事后诸葛亮吧！
“7年前出现运动迟缓，进行性加重，病初行走缓慢，逐渐翻身、行走困难，肢体抖动，感四肢僵硬，并逐渐出现嗅觉减退、情绪障碍、发音不清，便秘及尿失禁。9月前完全卧床，6月前出现夜间睡眠时多梦、胡言乱语、大喊大叫、四肢乱动。”
梳理病史特点，该患者老年女性，慢性起病，进行性加重，临床表现为自主神经功能障碍、帕金森综合征、小脑性共济失调及锥体束损害，MRI可见脑桥十字征，符合MSA的诊断。
MSA患者除了体位性低血压，还会出现仰卧位高血压、餐后低血压等症状。这些心血管症状发生是多因素的，是影响MSA患者生存、心脑血管结局及认知功能下降的预后因素，其主要是自主神经损伤后的功能代偿不足。再回首，患者既往10余年前诊断的所谓的“高血压病”，不排除是MSA的仰卧位高血压，而非原发性高血压病。
随后的查房时，再回手，这样的手挛缩畸形难道不是纹状体手吗？
2017的《多系统萎缩诊断标准中国专家共识》指出：16％～42％患者可伴有姿势异常（脊柱弯曲、严重的颈部前屈、手足肌张力障碍等）、流涎以及吞咽障碍等。
Fanciulli A, et al. N Engl J Med. 2015
2015年新英格兰杂志的一篇综述采用的诊断标准中指出，额外出现一个或多个“红旗”将进一步支持多系统萎缩的诊断，其中就包括手或足挛缩。
纹状体畸形
手足纹状体畸形是一种异常的姿势，最早用于描述帕金森病（PD）患者远端肢体畸形，多见于中晚期PD患者，也可见于早期PD及帕金森叠加综合征患者。
一个多世纪前，Charcot和Purves-Stewart发现了这些畸形，这些畸形会导致严重的功能障碍和不适。使用纹状体一词是因为新纹状体（壳核和尾状体）的病变被认为是导致畸形的原因，但发病机制尚不清楚。目前认为是多因素构成的，包括中枢神经系统病变、局部骨骼肌异常收缩及药物因素。而基底节-丘脑-皮质运动环路的功能异常是产生姿势畸形的重要原因。
纹状体手的表现与类风湿关节炎的“天鹅颈畸形”特别相似，常被误诊为类风湿性关节炎。而纹状体足畸形也较误诊为上运动神经元损伤引起的Babinski征。与类风湿性关节炎不同，纹状体手部不存在关节受累的局部征象，如疼痛、压痛、发热和肿胀。类风湿关节炎多为双侧同时出现，而纹状体畸形主要位于帕金森运动症状严重侧，且无论姿势异常多么严重，纹状体手的影像学检查没有发现关节的病理性改变。
Ashour R, et al. Lancet Neurol. 2005
纹状体手最典型的畸形表现为掌指关节屈曲、近端指间关节伸展、远端指间关节屈曲和手掌尺侧偏斜（非必须）。
Ashour R, et al. Lancet Neurol. 2005
手指的严重屈曲导致指甲压向手掌（上图右侧），造成擦伤和继发感染。这样的挛缩是典型的晚期PD和其他导致帕金森症的疾病，如多系统萎缩。
Ashour R, et al. Lancet Neurol. 2005
纹状体足典型的畸形表现为大脚趾伸展或屈曲、其他脚趾的屈曲、踝关节内翻呈马蹄足（非必须）。纹状体足畸形可引起疼痛，损害站立、行走和穿鞋的能力。如不治疗，可发生皮肤溃疡和骨侵蚀改变。
纹状体畸形在MSA患者中也很常见。伸展手臂时，手在掌指关节处轻度屈曲，指间关节处伸展，有时尺侧偏斜。MSA-C患者的典型表现是手过伸，手指朝上“勺状”。偶尔，MSA患者可出现大脚趾不正常的向上姿势，类似于自发的伸跖趾反应，但脚趾不呈扇形（下图B）。在疾病的过程中，40%的患者MSA将出现异常姿势包括严重的躯干前屈，比萨综合症以及严重的颈项前屈（“垂头”征主要见于MSA患者，达42.1%，原发PD患者只有5.8%的发病率）（下图C）。
Palma JA, et al. Auton Neurosci. 2018
小 结
纹状体畸形是PD姿势异常累及手、足的一种表现，同样也累及头部、颈部、躯干，具体表现为比萨综合征、颈项前屈、躯干前曲症和脊柱侧弯。同时，姿势畸形也见于表现为帕金森样症状的神经变性疾病，如MSA、进行性核上性麻痹、及皮质基底节变性，就如本例非PD而是MSA的患者。
参考文献：
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来源 | 那些神经病
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