在临床工作中,每天都有很多难题和挑战在等着我们,在本公众号中,我用一个个病例帮助大家开拓临床思维:
为什么患者持续发热数周,但我们使用的抗菌素已有三四天,仍然发热,我还要继续用吗?(参看《思考快与慢—我们要有什么样的临床思维》)
为什么患者的病灶已吸收,体温也恢复正常多日,但又突然发热?难道是感染加重?或者是出现新的感染?(参看《五花八门的发热之一—药物热(2)》)
为什么患者总是在夜间发热,但精神状态却很好,影像检查也没有发现明显的感染灶?(参看《五花八门的发热之一—药物热(1)》)
为什么这个肿瘤持续发热的病人用尽各种抗菌素却治疗无效,对非甾体消炎药却如此敏感?而且同样找不到明显的感染灶?(参看《发热、咳嗽4个月用了各种抗生素都不见好转》)
为什么这个患者每天高热,但脉搏却不快?用了美罗培南已有三四天却没有效果?应该及时调整药物,还是联合其他药物?(参看《我是如何诊治肺炎的?(1)—兼谈肺炎诊治的临床思维》)
为什么这个患者“哮喘”反复发作,两次住院间隔只有半个月?为什么用了全身激素,肺功能也正常的情况下,她仍然时不时还有喘息?我们还有必要继续用全身激素吗?(《为什么“哮喘急性加重”的患者肺功能却看似正常?》)
为什么急性肺水肿的患者已充分治疗的情况下,影像结果已好转情况下,咳嗽反而加重?(参看《心衰患者咳嗽持续,我该怎么办?》)
为什么哮喘患者气急喘息改善,但咳嗽却加重了?难道抗炎治疗不充分吗?需要增加全身激素用量吗?(参看《哮喘患者夜间咳嗽不缓解,我是如何让她第二天就完全缓解的?》)
为什么患者突然出现胸闷气急和肺部大片实变,但是却没有发热和炎症指标增高?能用吸入性肺炎解释吗?(参看《术后突发气急,这个可怜的女孩经历了什么?--95%的医生都会判断错误》)
为什么这个大片实变的老年患者却没有发热,炎症指标也不高?除了肺炎,还会有其他诊断吗?(参看《临床医生如何在临床上应用概率--基层医生应该了解的统计学之二》)
为什么患者一个月前体检时胸片正常,却在五天内突发胸闷气急,能用间质性肺炎解释吗?(参看《细节就是魔鬼--论如何病史》)
在这些故事中,我们可以发现一个通病,就是我们有不少医生的临床诊治过程中,对逻辑性认识不够,对病史的细节了解太少,缺少反思和思考。我们说“事出反常必有妖”,如果我们最初的假设不能合理解释疾病的现象,那么就要进行深入分析来推演疾病的可能原因。这时候需要我们再回到床边,细致和耐心地了解疾病现象(这一点类似于破案推理小说里的现场还原和对尸体的细致观察),然后结合实验室检查和影像结果,再次做出假设,同时获取针对性的检查结果,小心翼翼地调整治疗方案,重新验证自己的假说。
当然,我强调在初次接诊病人的时候,就需要尽可能地全面和细致地获取信息,在最初的假设的时候就尽可能地合理和具备逻辑性。只有这样,在行医的过程中,不断积累“成功”的正反馈和及时修正“失败”的负反馈,才能让你的“经验值”含金量增加。失败并不总是成功之母(参见《失败是成功之母,那成功之父是谁?》),反复失败或者并及时总结和分析失败的原因和教训,那就只能在失败的圈圈里打转。
那么,我们要如何在临床诊治过程中应用逻辑性来提高我们的临床思维呢?
首先,我们要详细掌握病人发病以来的临床表现和诊治情况,对于一些细节不要轻易放过,例如在《疑难病例讨论,最关键的内容是什么?》中患者曾经出现过反复胸痛和咯血是本病一个特殊的表现,而这个表现是难以用间质性肺炎和感染性疾病解释的,但是如果我们问病史只是走个过场,不全面细致的记录,那么我们就只能凭空乱猜。
其次,对于疾病过程中的所有反常现象不要轻易放过,高热的病人通常脉搏也会增快,如果出现相对缓脉一定有蹊跷。吸入性肺炎通常见于脑血管后遗症的患者,而且通常是吞咽和咳嗽反射障碍的情况,出现吸入性肺炎多在两下肺背侧,且会出现发热和炎症指标增高。那么一个16岁的女孩术前禁食,有多大可能出现吸入性肺炎?如果发生为什么不发热?为什么病灶主要集中在右侧,而且上肺和下肺程度相当?为什么CRP没有增高?这些反常现象不要轻易用自己所谓的“经验”去勉强得出所谓不靠谱的结论。
第三,善于利用统计学知识提高逻辑性。本人写过相关的文章(如《凭直觉看病,不如跟着统计学走》、《临床工作需要不需要统计学思维?》、《应用统计学思维,避免临床工作中的误诊》、《如何用统计学思维去诊断疑难杂症?》),希望大家有空可以看一下。统计学思维在临床诊治分析中大有用处,其实我现在看病,已经自觉地将大量统计学知识融汇在其中,收到很好的效果。
第四,练习。逻辑性的训练需要反复、持续和不断反馈。大家可以学习豪斯医生在遇到问题后,将临床表现、问题罗列在板上,让同事们一起做头脑风暴,大胆假设、小心求证。我也在临床工作中,经常向规培生采用时间线的方式进行分析,让我们头脑中本来一团麻混乱中理出头绪来。
希望在新的一年里,我们能够不断努力,提高临床思维能力,为患者提供高质量的医疗服务。
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