谈到质子治疗，”优势“和”成本“是两个永远绕不开的议题。目前美国有超过20家质子中心，且数量还在增加，中心数量的增加是对质子治疗优势的一种肯定，但不可否认的是这些中心的投资成本都非常高，因此质子治疗费用也高于传统放疗。在追求”性价比“的现代社会，围绕质子的”优势“和”成本“这两个话题展开的讨论层出不穷，本文就是众多讨论中的一个。我们希望您在阅读完毕后，能在文末投出一票，让我们了解您的想法。
质子治疗优势显著
质子治疗的优势非常明显。剂量限制放射毒性产生的主要原因包括束流不能准确瞄准肿瘤、皮肤表面放射剂量、非靶区器官照射等，质子治疗的束流照射范围和散射都少于光子放疗，且大多数质子束的能量都集中在肿瘤靶区，因此不会造成对靶区外健康组织和器官的照射。
得益于剂量深度准确性，质子在眼部黑色素瘤、脊柱和颅底肿瘤以及儿童脑部肿瘤方面的应用越来越引人注目，同时质子用于乳腺癌或食管癌放射治疗时，还能够减少治疗相关心脏毒性。近期发表的一项研究对13个乳腺癌质子治疗相关研究进行了系统回顾，证实与传统放疗相比，质子治疗能够降低患者的心和肺剂量，但研究的作者也表示仍需要大样本的临床对照试验进一步比较质子治疗与传统放疗在乳腺癌治疗方面的临床疗效的差异。
迈阿密癌症中心副主任、放射肿瘤科主任Minesh Mehta教授表示：“质子治疗有很多优势。质子治疗能够准确的瞄准靶目标，且肿瘤周围健康组织的受照剂量低，甚至为零，因此治疗更有效，也更温和。患者治疗后副作用更少，对于部分病例，由于肿瘤靶区剂量高，复发率也比较低。但患者针对质子治疗提出的最多的问题是哪些患者最适合接受质子治疗。尽管病例各不相同，但理论上最适合接受质子治疗的患者群体为儿童肿瘤患者、成人颅底肿瘤、脊柱和脊柱旁肿瘤、头颈部肿瘤、食管癌、胰腺癌、肝胆肿瘤、肉瘤以及左侧乳腺癌患者。”
另外一个纳入了727例在MD安德森癌症中心接受适形调强放射治疗（IMRT）或质子治疗的食管癌患者的队列研究表明接受质子治疗的中段或远端食管癌患者心脏受到的照射少于接受IMRT治疗的患者。
成本高、证据不足引争议
但批评者认为，质子中心的高成本可能会导致质子治疗的过度应用，导致部分质子治疗优势相关临床证据不明确的常见肿瘤的治疗费用增加，而这种费用增加是无意义的。
面对这样的争议，开展更多临床试验就变得尤为重要。由于质子治疗是新的放疗技术，且还没有广泛应用，质子治疗应用的循证学依据还不成熟，比如质子治疗的总生存率尚不明确。质子治疗的相对生物学效应目前还在不断进行研究，且可能会受到束流角度、剂量和组织类型的影响。美国放射肿瘤协会（American Society for Radiation Oncology，ASTRO）这样评价质子治疗：“当前，ASTRO相信比较前列腺癌质子治疗和传统治疗疗效的临床证据还在积累，因此目前质子治疗能否作为局部前列腺癌的治疗方法之一仍不明确。”
但同时，ASTRO在2017年的新版质子治疗保险政策模型，指出质子治疗在有些情况下“与3D适形放射治疗、IMRT等传统放疗联合使用时或能体现同样的剂量优势。”
保险模型还强调了继续寻找临床证据、比较质子治疗与传统放疗的优势以明确使用质子治疗最佳时机的必要性。“在使用质子治疗之前，充分了解质子治疗的优势和疗效非常重要。”ASTRO政策模型中写道。此外，该政策模型还给出了接受质子治疗时建议给予费用报销的肿瘤类型，详情请见质子中国往期报道《美国肿瘤放射治疗协会发布新版质子治疗保险报销指导意见》。
近期的一项针对质子治疗的前瞻性队列研究纳入了美国Medipolis质子治疗科研中心的204例中-高危前列腺癌患者，发现接受质子治疗的患者治疗后能够维持高质量的生活，只有3.9%的患者在治疗后6个月出现了2级胃肠道毒性。一项单中心研究对81例接受79.2Gy质子治疗的前列腺癌患者的疗效进行了分析，发现无论患者前列腺体积多大，这些患者治疗后泌尿系统和胃肠道系统功能良好，且生活质量高。但对于乳腺癌质子治疗来说，仍然需要更多精心设计的头对头随机对照试验明确与IMRT等传统放射治疗相比质子治疗的优势。
临床试验进行时
目前正在进行的质子治疗临床研究至少有122个，其中21%针对的是胃肠道肿瘤；15%针对的是神经系统肿瘤，12%针对的是前列腺癌。其中5项为随机临床试验（纳入肺癌、食管癌、口咽癌、前列腺癌和乳腺癌患者），比较质子治疗与传统光子治疗的疗效。
作为质子治疗应用的重要支撑，临床试验的展开一直备受重视，许多专家对质子治疗临床研究的现状和未来发展的情况有过深入分析，详情请见质子中国往期报道《全球质子治疗临床试验二十年汇总分析》。
质子治疗的“性价比”争议由来已久，但争议并没有阻挡质子治疗的发展和相关研究的涌现。我们承认质子治疗的高价格，也期待更多的临床研究结果能够为质子治疗的推广提供支持。但在更多的临床证据出现之前，争议在所难免。那么正在读这篇文章的您认为应该如何看待质子治疗的“成本”与“收益”呢？
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