心理治疗不单纯针对症状
试图将心理治疗统一为一个短程的、以症状为目标的过程,是令人啼笑皆非的。为什么这么说呢?
因为我们人类的心理是非常复杂的,而正是因为这种人类心理的复杂性,让我们无法像流水作业一样,把它当成一个产品来进行加工。患者的症状或许对TA有重要意义,有时候在TA没做好准备的情况下,我们必须等,这是对来访者防御的尊重,而这种尊重本身就具有治疗意义。
有良知的心理治疗师均有一个共同之处,即力图全面了解每一个来访者,以提供最敏感的治疗建议。只有理解了个体独特的知识、情绪感知和行为的方式,治疗师才能有的放矢地针对来访者这些方面存在的问题,进行干预、改善TA的生活质量,而这也正是来访者寻求职业援助的初衷。
如何确定治疗目标?
——人格的完善
治疗目标是怎么确定的,是听来访者的,还是听治疗师的?
有人说来访者决定,有人说商量着定,有人说商讨并且不断地调整变化。我觉得主要是双方协定商讨,依据来访者的具体情况,与来访者共同讨论。以来访者为主,咨询师观察为辅,共同商定。
那么我们一起来复习一下传统精神分析的目标。传统精神分析的治疗目标应包括:异常症状的消失或内省力的发展、自主感的增强、认同感稳固,以现实为基础的自尊心增强、认识并处理情绪的能力得到改善、自我力量及自我协调性增加、爱、工作、及对他人的适度依赖的能力扩展、愉悦与平和的体验增多。
但是至少在我的临床工作中,我发现有这么一个现象。实际上并不是所有来访者都能够把这些目标说出来的。如果你真的遇到了某个来访者,TA会这样来跟你讲,那我想在跟TA共同工作的过程中,你们的收获可能会更大一些。
我的临床经验告诉我,很少有来访者不愿意完善自己的人格部分,也很少有来访者会不愿意提高自己的适应能力。所以我通常会简单地跟来访者介绍,“促进你产生当前症状的原因,跟你自己独特的人格是密切相关的。而精致分析和动力取向的心理治疗,可以促进你人格的发展和完善。通常这个过程需要我们一起努力,也需要相对长的时间,而这个过程什么时候开始,什么时候终止由你决定。但是,当你做出决定终止这个治疗的时候,我们需要花些时间进行讨论。”
心理咨询帮助来访者重新获得控制感
随着临床经验的增加你会发现,来访者不管是因为什么原因来寻求咨询的,他都会有一个特点,就是由于种种原因,他们丧失了部分或者全部掌控感,这种感觉会让来访者感到焦虑、抑郁、恐惧。他们特别迫切地希望自己能够获得自己情绪的控制能力。
由来访者先开始的这种谈话方式,会使来访者渐渐获得掌控的能力。当然,这个过程并不是每个来访者都喜闻乐见的。比如,对于被压抑的来访者来说,虽然他们有能力追求自由,但是已经习惯了呆在被压抑的状态。所以在治疗的过程中,可能会呈现出治疗师不断地把自主权交给来访者,但是来访者又不断地还回来的情况。
咨询师坐稳自己的椅子
在这个过程中,我通常会跟我的学生说:“你要坐稳治疗室的椅子。这个治疗是来访者的,不是你的。我们要小心来访者的陷阱,不要代替他承担应该由他自己来承担的责任。”
比如我的来访者,他们有时候会迟到。迟到的时候他们会说:“哎,我忘了,可是你为什么不提醒我呢?”有些来访者会说:“我治疗了那么多次了,老公还是要跟我离婚,你说我该怎么办?你还是要给我点建议吧!”
那么,在这种情况下,来访者为什么要把TA自己本来要承担的责任扔给你?因为虽然他们非常想获得掌控感还有自由,但是他们依然落在以前所保有的习惯中,他们还不适应,所有的事情都要由自己来做主。
仔细观察你的来访者,你会发现实际上很少有来访者一开始就会说:“老师,我想获得掌控感。”他们通常都是会说:“老师,我一高考就焦虑,我该怎么办?”另外有来访者会说:“老师,有什么方法能让我不反复洗手?”甚至还有一些人干脆说自己是被家人逼着来的。
那这个时候我们怎么跟他们工作?需要记住的就是我们要严格遵守这条原则“由来访者开始”。当然,这个原则也有例外的时候,通常只有在万不得已,特别是当患者生死攸关的时候,心理治疗师才不得不将自己的意志强加于患者。
比如,当我们发现来访者有严重的抑郁,已经具有自杀的观念,或者说开始尝试自杀行为的时候,我们就必须转介精神科。那么我们就不得不将自己的意志强加于患者,我们会建议TA去向精神科医生求助。
心理咨询师需要警惕“救星原型”
荣格在谈到咨患关系时指出,来访者的救星原型往往在医患情景中被无意识激活,来访者把咨询师当成TA心目中的救星,当咨询师做不到这点时TA就责怪咨询师。
“救星原型”通常深藏在无意识层,只有在一些特定的场合中,它才会被激活,对我们的治疗工作产生重要的影响。
当“救星原型”被激活时,它对咨询师的影响主要表现为:
1、希望自己能让所有人都满意而归
尽管在意识层面,咨询师知道并且能够接纳自身的局限性,知道自己不可能让所有人都满意。知道面对处理不了的个案,只需要负责任地转诊就可以。
但是,在咨询与治疗的具体过程中,如果有来访者表示不满、失望或者不告而别,有些咨询师就会感觉沮丧、自责,有的甚至无法自拔。
咨询师无意识中的“救星原型”使其自认为应该无所不能,而患者的不满证明自己不是 “救星”,于是,便把矛头指向了自己,在其无意识层面往往就会为诸如:“我怎么就不能提出一个有效的解决方案?我怎么就处理不好这个个案?”这类自责所困扰,使咨询师感觉沮丧,灰心,充满失败感。
2、希望自己的指导能被所有人当作金玉良言
尽管今日中国的心理咨询师们对罗杰斯的“以人为中心、非指导式”理念都十分熟悉并且认同。
但在无意识中,有些人却常常不由自主地被救星原型左右,自认为胜人一筹,以至于不仅对来访者大加指导,而且希望别人照单全收,如“你就按我说的去做吧!”或“你是按我说的做的吗?”
如果碰上的是个顺从依赖的来访者,起初当然是皆大欢喜。但时间久了,来访者的依赖却有可能成为咨询师的一种负担。
如果碰上的是一个自我中心的来访者,咨询师的挫败感可想而知。
3、强加于人甚至无意识地控制人
“救星原型”在咨询师这一方最极端的表现莫过于横加指导、强加于人。
如:硬要对来访者说:“你应该这样!” “你应该那样!”“你不能那样!”……
到了这一步,救星原型中最危险的一面——即通过“拯救”别人而控制别人——就浮出了水面。
咨询师是真实的人,而不是完美的人
——真实接纳不完美就是力量
咨询师不是救星,不是超人。
咨询师的工作的确能让世界变得更好但却不是完美;咨询师的确能解决很多问题但却不是全部问题。
任何人无论在知识、阅历、经验还是情感上都有自己的局限性。更何况有些来访者的有些问题是永远难以彻底解决的。所以,无论从内因还是从外因上看,咨询师都不具备无限满足所有来访者需要的条件和能力。
因此,当我们遇到处理不了的问题时,我们要能正视并接纳现实,并且负责任地将其转介到相应的机构。
这样去看心理咨询与治疗,就不会用救星的标准要求自己,就不会苛求自己无所不能,就不会给自己设立完美主义的目标,不会为了没有将某个来访者“救出苦海”而苛责自己,更不会在出现耗竭的时候仍不放过自己。
帮助来访者正视“救星原型”
使他们学会依靠自己
咨询中要把重点放在调动来访者对自己负责任的意识上,放在使来访者摆脱依赖,学会对自己负责上,放在教会来访者发掘并利用自身的资源,并以建设性方式帮助自己上……
就咨询师而言,这不仅是我们能给予来访者的最大的帮助,而且,助人自助也会成为一种富有创造性的智力活动。
咨询师首先需要接纳和坦诚的态度。
我们会跟来访者说:“你可以告诉我你的头脑中出现的任何想法、感受、画面,不管是过去的、现在的、还是未来的,什么都可以。哪怕是令你感到羞耻的、恐惧的、邪恶的,我也希望你能够在我们咨询的过程中,非常勇敢地把它说出来。
我们可以想象,当来访者小心翼翼地鼓起勇气,说起自己多年来都无法原谅自己的某个错误时,或者当TA非常艰难地尝试说出心中感到特别羞耻的事情时,你并没有因为TA说出来的这个错误而去批判TA、瞧不起TA,你仍然在耐心地倾听,那会是一种什么样的体验?
实际上,在现实生活中,我们可以想象这种保持真实的权利,实际上很难勇敢地去坚持。有一位澳大利亚的精神分析师曾经说,“我们人类实际上是特别擅长扭曲现实的,那么我们扭曲现实的工具就是防御机制。我们要防御那些负性的情绪,但是与此同时,可能我们也防御掉了那些发生过的事实。”
初始访谈,心理咨询师可以做些什么
初始访谈经常需要往返徘徊,那是因为治疗师必须遵从来访者的意愿,安排访谈。
这点说起来很简单,但是做起来不是很容易。在面对来访者的时候,初学者往往不知道如何下手,要在完成自己的访谈任务和照顾到来访者的需求之间进行权衡。
我跟我的学生说:“访谈的时候你要达到一种无我的状态,然后做到心里只有病人的需要。”有位朋友说:“治疗师看起来好像什么都没做,顶多是在听。”但是其实你同时还在做以下的事情:
首先你要记录。当然,有的治疗师可能不记录,但是我会尽全力记录每一个细节;
在这个过程中还有一部分是观察性的。来访者在说什么内容,然后我们还要看来访者做什么。除此之外,我们还要观察他在说话的时候是怎么表达的。我们还会关注来访者的语音语调,表情姿势,也就是他的肢体语言;
除此之外,还有体验性的部分,我们要体会此时此刻有什么样的感受;
接下来就是咨询师分析性的部分。治疗师在分析性的部分,还要分析这些感受哪些是来自来访者的,哪些是来自自己的?通过这些感受,你怎么理解来访者?来访者都说了些什么,还有哪些没说?我们还要形成来访者问题的假设,并且为了验证这个假设,我们还需要了解什么?当前的假设如果被推翻的话,我们还需要收集什么信息?
心理咨询中的互惠原则
心理咨询中的互惠原则,是用经济交换情感支持和专业技能。这点是非常重要的。那种不付费单纯地索取,也就意味着咨询关系不是平等的,不是互惠的。
一些咨询师跟来访者谈到自己的收费时,总会觉得难以启齿,担心会伤害到来访者,觉得自己这样做好像与助人的初衷是背道而驰的。这或许跟来访者的理想化以及我们治疗师自身的自恋需要有关。这就又回到了前面所讲的“救星原型”。在一段免费提供帮助的关系中,治疗师非常容易扮演一个救世主一般的存在,而来访者则是退行到了一个被救赎的对象的状态、类似于婴儿的状态。所以我们会想,哪里有母亲跟孩子要钱的道理。
实际上在这里发生了一个投射性认同。大概在十年前,那时候我刚开始做心理咨询,当我向一位前辈提出督导的请求时,她很认真地跟我讨论费用的问题。那个时候我还在读研究生,她给我的收费是一百元一次。很显然,我无法支付这个费用。
当我尝试把她投射为一个理想化的救世主、一个妈妈的时候,她并没有接受我的投射,而是很亲切地跟我说:“XX,我们不可能不穿衣服、饿着肚子给患者做治疗。”
时隔多年,这件事情对于我来说仍然是记忆犹新的。她让我意识到,咨询师的行业不管多么专业和神圣,我们依然是人,我们并不是神一样的存在。既然我们需要以此谋生,那么我们就需要收入。只有如此,我们才能让自己保持在一个比较舒服的状态,才能保持住人的能力。
实际上这也是伦理的要求,我们很难想象一个食不果腹、为生活所累的母亲,可以给孩子提供很好的养育。即便由于母爱的存在,可以一直牺牲自己,但是却无法避免在某些时刻,将她的抱怨和愤怒施加给孩子。
咨询师和来访者是平等、互惠、有边界的成年人关系。如果心理咨询师的确是来访者的重要资源,那我们首先需要照顾好自己,这样才能让自己能为更多的来访者做更持久的服务。
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