后备传承人简介
吴波，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师。1998年开始从事中医内科临床、科研工作，善于运用中医经典理论，尤其是《伤寒论》诊治内科疾病，强调天人合一整体观念，善用经方，处方灵活多变。擅长心血管疾病及内科杂病的诊治。
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从开阖枢理论探讨桃核承气汤的临床应用
山东省中医院 吴波
桃核承气汤源自《伤寒论》，原方为治疗伤寒邪在太阳不解，循经入腑化热，与血相搏，结于下焦之下焦蓄血证。本方是破血逐瘀的代表方剂。后世对本方的临床应用颇多发展，总结认为临床具备以下指征：1.少腹急结、便秘；2.如狂或发狂、烦躁少寐、面赤、口干、目赤；3.闭经或月经紫暗夹瘀块；4.舌红紫暗、瘀斑瘀点、脉沉或弦数或沉涩等，便可应用桃核承气汤。临床广泛用于治疗妇科瘀血性疾病、肠道疾病、泌尿系疾病及精神疾病等。但是临床上如果仅仅从方证相应的角度来应用桃核承气汤，则限制了该方的应用范围。
而要熟练应用本方，并对其适应证加以拓展，需要首先掌握《伤寒论》“六经辨证”体系。而讨论六经的实质，关键在于对“三阴三阳”的理解。《史记·历书》说：“以至子日当冬至，则阴阳离合之道行焉。”说明三阴三阳的划分是以一年中阴阳气的盛衰变化为依据的，表述的是自然界阴阳离合的六种状态。《素问·阴阳离合论》曰：“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”太阳在东北方，冬至过后，阳气渐开，故为阳之“开”；阳明在西北方，阳气渐收，藏合于阴，故为阳之“阖”；少阳在东南方，夏至太阳回归，阴阳转枢与此，故为阳之“枢”。顾植山教授将三阴三阳开、阖、枢的时空方位标示于太极图，形成了三阴三阳的太极时相图（如图1、2），形象地表达了“六气”的时空方位，也形象地阐释了“六经”各自的属性和不同的特点。因此从不同的时空方位阴阳气的状态来理解“六经”，将“六经”各经经方特点与之相结合，将为临床经方的应用开辟更好的思路。现从开阖枢理论探讨桃核承气汤病案一例如下：
图1 三阴三阳开阖枢图 图2 顾氏三阴三阳太极时相图
王某，女，36岁，2014年7月30 日初诊。
主诉：失眠、面部色斑2年。
患者2年前始出现失眠，入睡困难，伴心烦，下午及夜间加重，夜间睡眠4小时左右，逐渐出现面部色斑，以两颧部为主，面色萎黄，月经前腹痛怕冷，经量少，有血块，平素膝关节怕冷，手足凉，纳食可，大便不成形，日一次，小便正常，舌质暗，边有瘀斑，舌尖红，苔薄黄，脉弦。
辨证：下焦蓄血，枢机不利。
方药：桃核承气汤加减。桃仁9g 桂枝9g 大黄9g 枳实9g 干姜9g炙甘草6g 4剂，水煎服，日一剂，分两次空腹服用。
二诊：药后睡眠明显改善，入睡好，手脚温，心烦减轻，体力可，大便日两次，不成形，舌暗转为淡，舌尖红，苔薄黄，脉弦。
桃仁9g 桂枝9g 大黄9g 枳实9g 干姜9g 炙甘草6g 柴胡12g 白芍15g 4剂，水煎服，日一剂，分两次空腹服用。
三诊，诸证改善，桃核承气汤加舒肝健脾活血之药以调理善后。
分析：患者的临床表现特点：1.下焦蓄血的症状；2.症状多在下午及晚上加重；3.心火不降而烦躁，肾水不温下焦寒证。由此可知此患者因下焦蓄血，致阴阳之气不相衔接，阳明不能藏阖于阴。《四圣心源·天人解》曰：胃土右转，收敛之政行，故清凉而化辛金。午半阴生，阴生则降，三阴右降，则为肺金，肺金即心火之清降者也。阳明燥金不降则心火不能下行温肾，表现为在上则心烦、易怒、入睡困难，下午及上半夜加重，在下则阳气不能下温，肾水不温而见下肢凉，腹冷等特点。方中桃仁与大黄当为主药，桃仁活血化瘀；大黄攻逐瘀血，导热下行；芒硝软坚化瘀，泻热下行；桂枝温通经络，畅利血行，炙甘草调和诸药。整方活血化瘀，通下泻热。瘀热得泄则阴阳之气相接，心火得降，肾水得温，诸证得除。患者面部色斑因长期火热煎灼，痰瘀郁于上，故应善后继续调理。
因此可以认为桃核承气汤可以治疗蓄血证而伴有枢机不利，阴阳气不相顺接，阳明不阖的病症。运用三阳三阳开阖枢理论来分析桃核承气汤的临床应用，为拓宽其应用范围提供了参考依据。
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