【摘要】腰椎间盘突出症是康复医学科中的一种常见病，常引起患者腰腿疼痛及活动受限等症状。腰椎间盘退行性变为引起腰椎间盘突出症的主要内部因素，而外伤为主要外部因素。大部分的LDH患者临床症状较轻，采用非手术疗法便可缓解症状及治愈，同时也具有更高的安全性及可行性；而对于非手术治疗无效的患者，则应考虑采取手术治疗。两种或多种治疗方法的联合应用，是未来治疗腰椎间盘突出症的重点。
关键词：腰椎间盘突出症；康复治疗；腰椎退行性病
作为康复医学科中较为常见的疾病，腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)多见于成年人和老年人，最早由欧洲科学家提出，是指由于腰椎间盘发生退行性病变，在各种因素尤其是外力作用下，纤维环破裂、髓核突出，对神经根造成刺激或压迫所引起的临床综合征。LDH主要临床表现为腰背部疼痛及双下肢放射状痛，腰椎不同程度活动受限等功能障碍，严重威胁患者生理和心理健康，对其家庭造成了精神和经济的影响。
目前，引起LDH的详细机制还尚未明了。近年来，随着全国各界学者对LDH进行大量的研究试验和临床实践，对于治疗LDH的治疗思路与方法也越来越多。目前，LDH主要包括非手术治疗与手术治疗，普遍认为大多数的LDH可通过非手术治疗得到有效改善，如物理疗法、药物治疗、中医治疗等，均得到了较为满意的疗效，然而相对严重的LDH，进行保守治疗后效果不尽如人意的，还需进行手术治疗。本文就LDH的手术治疗与非手术治疗研究进展进行总结，以期为临床提供参考。
非手术治疗
1.1 物理疗法
研究表明，LDH患者采取物理疗法，可加速全身血液循环、炎症吸收进程。物理疗法的种类比较多，如人工手法治疗、电磁疗法、力学疗法、光疗等。对于患有颈、腰椎病的治疗对象，主要通过辅助器具颈、腰椎牵引、运动疗法等手段，如Karimi等采取牵引疗法对LDH进行治疗，治疗后患者的疼痛视觉模拟评分、腰椎屈曲活动度测验、背部伸肌耐力相较于之前均得到显著改善。耿乐等筛选出82例LDH患者作为试验分析对象，均分为1组(推拿疗法)和2组(推拿联合物理因子疗法)，研究显示2组总治疗有效率为97.56%，显著高于1组的80.49%(P<0.05)。总结得出，物理疗法的应用可对LDH产生一定效果。
而在对物理疗法的进一步研究中，非手术脊柱减压技术被发现有其独特的治疗优点，梁杰等利用随机分组法将40例LDH患者均分为牵引治疗组(常规基础治疗+牵引疗法)和非手术脊柱减压系统治疗组(SDS+牵引治疗)，对治疗后患者腰腿痛水平、腰椎的活动水平、椎旁肌肉水平等指数进行全面评估。结果提示SDS组在减轻腰腿痛、改善LDH的活动水平、椎旁肌肉水平和腰椎间盘突出指数的疗效显著优于普通牵引组(P<0.05)。除了以上手法技术外，随着现代医学技术的发展，一些新的物理治疗手段也逐渐步入大众视野，如Liu等借助超声引导下对60例患者进行经椎间孔神经阻滞治疗，证明了超声引导可提高经椎间孔神经阻滞治疗LDH的疗效和安全性，缩短了手术时间。
对于物理疗法，目前临床上常常不单独使用，而是在其他治疗的基础上，加以物理治疗，以提高治疗效果，在未来的研究中，如何将各类疗法与物理疗法联合以达到更好的效果，可以是康复医师和治疗师思考和实践的重点方向之一。近些年来随着科技的进步，越来越多先进的治疗仪器也被设计应用于LDH的治疗中，此类先进治疗仪器如牵引床、超声波治疗仪、冲击波治疗仪等的全面性和高效性还有很大的提升空间。
1.2 药物治疗
临床目前将药物应用于治疗LDH也较为常见。药物类别依据大类主要可归为西药与中药治疗两大类。
西药治疗LDH主要是以脱水类以及非甾体抗炎药物来缓解疼痛，同时应用神经营养药物处理：①可口服非甾体类止痛药，如美洛昔康；②可注射维生素类营养神经类药物，如甲钴胺、维生素B1；③可静脉滴注皮质激素或脱水药，如甲强龙、甘露醇等。用药计量以及用药时间应该以患者临床实际情况为准。而中药治疗LDH主要是以活血化瘀的药物为主。
以上文献报道都对西、中药治疗LDH的疗效和安全性给予了充分有效的证明，提示西、中药治疗可以进行广泛的临床推广与运用。但康复医师应该明确的是，在实际临床应用中，药物联合其他手段治疗的情况更为多见。且在药物保守治疗6个月腰椎间盘突出症状仍无明显改善时，应考虑更换治疗方法。
1.3 自我锻炼方法
对于症状较轻且易于缓解的LDH患者来说，居家的自我锻炼是必不可少的治疗方法。在康复医师的指导下，有针对性的进行自我锻炼可让患者得到更好的恢复。
1.3.1 腰背肌锻炼
要维持腰椎的稳定性，最重要组织结构则是腰背部的肌肉群，通过对腰背部肌肉群的加强训练，可有利于保持及加强腰椎结构的稳定，达到延缓腰椎进行性退变和劳损的过程，对急、慢性腰背部损伤和腰腿痛的发生具有良好的防治作用。腰背部肌肉锻炼的常用方法有飞燕式、拱桥式、平板支撑式等，Suh等对48例患者分组进行了随机对照试验。受试者在进行了6周的腰背肌锻炼后，主要检测指标是在休息和身体活动期间的疼痛视觉模拟评(visualanalogue score，VAS)和腰伸肌的力量。结果表明，患者的腰背痛程度均降低，腰背部的肌肉力量，耐力也得到了显著改善。刘艳兰也通过对70例LDH患者在常规治疗方法下进行了腰背肌训练，发现患者的本体感觉、平衡能力、下肢肌力均得到了有效改善，疼痛程度也明显下降。以上文献报道都证明了腰背肌锻炼对于治疗LDH的有效性。熟练掌握腰背肌锻炼方法姿势的正确性，力量的适宜度是运用该方法的前提。
1.3.2 核心稳定性力量训练
核心稳定性力量训练(Core stabilization strength training，CST)是近年来在康复治疗领域研究和临床应用的热点。与传统的力量训练不同，CST主要应用于运动技能的提升和运动障碍的康复。提高人体在非稳定状态下的保持自身平衡的功能，刺激深层的小肌群，加强肌肉控制力和自身协调性，从而提高运动平衡能力，有效防止和降低运动损伤。王雪强等将核心稳定性力量训练运用于治疗LDH，结果表明CST对减轻慢性LDH患者的疼痛程度和改善失能状况，加强核心肌群控制能力具有良好的效果。Zou等通过对比训练前后的下肢神经肌肉功能和疼痛感知评分，证实CST能够改善腰背痛及一系列神经症状。
1.3.3 麦肯基疗法
麦肯基疗法是由来自新西兰的著名理疗士Mckenzie创立，并应用于治疗颈、肩、腰部腿痛的新型技术。目前该技术可作为治疗颈肩腰腿痛的最新非手术治疗方法之一，特点为安全、疗效快、时间短、方便快捷等。麦肯基疗法对痛疼组织或关节施加一定的力量，恢复衰弱受损的关节机能，达到消肿止痛的作用。作为新兴技术，越来越多的康复医师关注并将其应用于临床中，在LDH的治疗中也取得了一定的成果。如Halliday等通过比较麦肯基疗法和运动控制练习对慢性腰痛患者躯干肌肉的影响，发现在慢性腰痛患者中，接受麦肯基疗法或运动控制练习的患者躯干肌肉厚度、功能、感知恢复和疼痛改善是相似的(P<0.05)。该结果证明了麦肯基疗法在治疗腰痛方面的作用。对可以通过非手术方法治疗LDH的患者，麦肯基疗法的确是目前不错的选择，但在患者在自我进行麦肯基疗法之前，临床医师应进行正确指导，保证患者的姿势动作正确是该疗法运用的前提。目前，可以考虑麦肯基疗法是否能与其他治疗方法相结合，达到互补的效果，该方向还有待深入研究。
自我锻炼方法是目前治疗相适应LDH的最便捷、患者经济压力最小、得到的治疗效果较好的非手术治疗方法。今后对LDH患者进行非手术治疗时，医师应首先考虑该患者能否进行自我锻炼，以最低的付出为患者带来最高的效益。
下期再续……
参考文献（略）
——全文刊登于《安徽医学》2023年2月第44卷第2期
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