老年患者手术麻醉有顾虑？那是你方法没用对！

在微创外科和快速康复外科（ERAS）日益发展的今天，在创伤小的基础上，安全有效地进行手术成为外科不断追求的目标。而老年患者因器官生理性退化且多伴有循环、呼吸等系统合并症，在接受手术麻醉时会面对更多挑战：

因此要在老年人群实现ERAS仅依靠外科力量尚不足够，多学科团队的组建和协作对于ERAS路径的制定和实施意义重大。

麻醉医师作为ERAS中十分重要的一环，肩负了手术麻醉风险评估、术前规范化用药、麻醉方式选择、术中生命体征监测、液体管理及术后预防性多模式镇痛等重要任务。

其中多模式镇痛和可逆深肌松的应用可以为外科手术的顺利进行以及患者术后体验提升做出巨大贡献。

话不多说！来看一个真实案例

来自郑州大学第一附属医院的临床案例，也许会给你更深的体会：

患者，男，72岁；因「间断烧心伴上腹痛10年，再发20天」入院；有冠心病史2年，自服降脂和扩冠药物，劳累后偶有心前区不适；个人史和家族史无殊。

患者心功能分级ASA II，BMI 21.5。胸部CT及胃镜均提示食管占位，病理活检示食管癌。

在排除绝对手术禁忌后，胸外科决定以胸腹腔镜联合食管癌根治术处理肿瘤。麻醉科进一步评估患者冠心病情况：患者近期无冠脉供血不足症状、6分钟行走试验＞600米，Mallampati分级I-II级，评估可耐受手术。

麻醉方式选择了全身麻醉联合椎旁神经阻滞和腹横筋膜平面组织的多模式镇痛。全麻用药选择咪达唑仑0.05 mg/kg诱导，依托咪酯0.3 mg/kg维持，肌松药物以罗库溴铵0.9 mg/kg诱导，术中间断补充。

由于手术路径和基础疾病原因，患者术中MAP维持65-90 mmHg，HR 50-85 bpm, BIS 40-60，术中预判刺激强度并根据实时BIS间断推注舒芬太尼和罗库溴铵。术中MAP下降至大于诱导前30%时甲氧明每次1 mg推注，推注超过5次时改去甲肾上腺素泵注。

手术结束后，麻醉医生在患者气管插管未拔出，出现浅快呼吸时给予舒更葡糖钠2 mg/kg。1.5 min后，患者自主呼吸恢复为深慢呼吸，待意识和定向力恢复后拔管。

手术结束后，主刀医生表示对患者肌松程度非常满意，深肌松下通过封堵器实现双肺隔离和右肺萎陷，为手术提供了良好的视野。此外，在多模式镇痛的管理下，患者术后未出现疼痛、不适等主诉，术毕无胸腹腔相关并发症，术后1周拔除引流管并出院。

几点思考：如何为老年患者「护航」？

Q1：存在冠心病史的老年患者应注意什么？

A1：病例中患者为高龄男性，存在冠心病史。对于此类高龄伴有基础循环系统疾病的患者应格外注意术中循环系统的稳定，尤其该患者实施的食管癌根治术，必不可少的胸腔操作十分靠近心脏和大血管，单次和维持血管活性药物的应用能保证脏器灌注，降低术后缺血性脏器损伤。

Q2：复合麻醉方式对降低术后疼痛是否有帮助？

A2：麻醉医生采用的多模式镇痛以及多种麻醉方式的联合，降低了单一方式麻醉和单一种类麻醉药物蓄积的副作用，加快患者苏醒时间，利于快速康复。

Q3：要深肌松更要避免肌松残余，如何平衡？

A3：对于老年患者来讲，生理老化和器官功能衰退不可避免，麻醉期间心血管、呼吸肾脏系统保护就显得尤为重要。术中深肌松的应用最大可能性的避免了牵拉高张力造成的循环和气道不良反应。

但是老年人体内药物代谢和清除能力下降，会导致肌松药物作用时间延长，肌松残留风险也因此更大。不过，一项多中心、平行对照开放标签研究显示：使用舒更葡糖钠可快速逆转老年患者的肌松作用，在不同年龄患者中均可在10 min内彻底恢复。

减少肌松残余的发生，就是增加围术期患者的安全性，将呼吸道梗阻、呼吸抑制、二氧化碳潴留以及缺氧的风险降到最低。特异性肌松拮抗剂舒更葡糖钠的使用让深肌松应用安心无顾虑，术后患者肌力迅速恢复、术后无疼痛主诉也与ERAS的理念不谋而合。

小结

在术中，特异性肌松拮抗剂舒更葡糖钠的应用为深肌松的普及除去了顾虑，满足了低肌肉张力和低气腹压状态下术野满意暴露的双赢，降低了高气腹压状态下老年人实施胸腔手术对呼吸和循环系统的不良影响；

而在术后，最大程度地降低老年患者发生术后疼痛可能性不仅可减少术后并发症、减少手术打击所致的器官生理功能障碍，更可以有利于术后心理建设和及早饮食，有利于患者的短期和长期预后。

所以说，理解并推进可逆深肌松在微创外科的发展必将是ERAS大范围实践的重要一步，也希望未来有更多的患者可以因个体化高水准ERAS的实施而获得真实而切身的获益。

来源丨医学界麻醉频道

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