DDH诊疗系列科普：闭合复位石膏裤
“早期”是DDH诊断与治疗的核心，但目前大多数患儿就诊时已属于晚期诊断。闭合复位石膏裤固定是6个月以上DDH首选治疗方法，但是对于具体治疗指证仍存在争议，即哪些患儿是不适合闭合复位治疗而应该更加积极的采取切开复位治疗方法。
1.治疗指证
随着年龄增长，长期脱位后髋关节周围挛缩加重，很难通过Pavlik吊带来实现自然复位，因此6个月以上DDH推荐行闭复石膏裤治疗。而年龄上限目前公认为18个月以内，2岁以上DDH多建议手术治疗。18~24个月属于灰色地带，即对于治疗选择上并无强烈的倾向。需要明白的是，年龄上限并非是闭合复位无法成功，主要是闭复后残余发育不良的可能性会增加，后期仍需要手术的风险较高，同时股骨头坏死的并发症风险也明显升高。目前，天津医院小儿骨科把握的原则是24个月以内DDH优先考虑闭合复位石膏裤治疗。
目前存在的最大争议是在可接受的闭合复位标准，由于初始复位质量和最终的治疗结果存在一定的相关性，但是更具体的关系我们还并不十分清楚，对于到底什么样的复位质量可以接受并无定论。可接受的闭合复位标准更多的焦点集中在初始复位质量，主要是基于造影池宽度（Medial Dye Pool, MDP）（图1）。Herring等的研究结果提示稳定的复位、造影池间隙＜7mm时AVN发生率及后续发育结果满意，而间隙＞7mm、不稳定的复位AVN发生率明显升高，需要极度的体位维持复位，复位后髋关节发育的结果差。Lonnerholm T则根据婴幼儿稳定的髋关节造影宽度不超过4mm，认为＞4mm造影池提示不稳定。Weinstein等则认为接近解剖的复位才可接受，间隙＜2mm，存在间隙的复位升高AVN风险。我们和Forlin的结果也发现初始复位时髋臼对股骨头的包容程度（Femoral head coverage，FHC）和最终结果存在相关性（图1）。在这个争议下，造影评估复位质量本身存在一定的偏差，因为我们是间接通过造影剂的填充形态来评估。臼内的占位往往是没有造影剂的，但它仍然是间隙的一部分，所以当前通过MRI来判断复位质量会更准确。
首先，除非是半脱位的髋关节，DDH闭合复位后很难有同心圆对位，所以要求达到同心圆对位才进行闭合复位石膏裤治疗是不恰当的，绝大多数医生都会直接进行切开复位治疗。另外，能够成功复位的髋关节初始复位质量到底如何，即内侧到底是有多大间隙其实是我们要考虑的。根据我们的结果，能够通过石膏裤维持复位的髋关节初始复位质量MDP都在7mm以下，根据Herring的结果，均在可接受的范围内。另外，我们发现，间隙的大小和股骨头坏死发生率无明显相关性，即并非间隙越大越容易发生股骨头坏死。所以，在这个已知的条件下，我们更倾向于根据稳定性来判断是否进行闭合复位，即能够通过人类位石膏裤（外展＜60°、屈髋90~110°）维持复位就可接受，其标准即为再脱位角度＜40°。
图1. 关节造影下MDP及FHC评估
2.治疗结果
闭合复位石膏裤治疗结果可以分为两个阶段。一是复位阶段，即股骨头和髋臼的位置形态恢复；二是发育阶段，在完成同心圆复位后髋关节继续发育。一阶段失败为复位失败，二阶段失败为残余发育不良及股骨头坏死。二阶段的问题会在后续进行一期专门的科普。一阶段复位成功率从60%~94%不等，和疾病的严重程度有明显相关性，包括年龄、脱位高度及双侧脱位。另外，很关键的一点就是复位和石膏裤技术也决定着是否能够复位成功。将脱位的股骨头重新复位到髋臼后，在一定的活动范围内股骨头是能够维持复位，如果超过这一范围将再次脱位，这个范围就我们常说的安全区。实际情况可能有些不一样，我们十年来的复位成功率从65%~92%，平均79%，同样的技术下每年都不同，提示疾病的个体差异性是比较大的（表1）。另外，我们发现12个月以内闭合复位成功率相对要低一些，这个结果和英国最新的数据是一致的，这个并不能说其疾病严重，主要应该算是年龄越小，通过石膏裤维持体位的难度就会越大（表2）。
表1. 天津医院十年6~24个月DDH复位成功率
表2. 天津医院不同年龄段DDH复位成功率
3.规范流程
尽管DDH闭合复位的可接受标准存在争议，但闭合复位的规范流程是我们必需遵守的，包括：①复位前脱位程度评估及牵引；②复位中轻柔复位及安全区评估；③复位后实施良好塑形的石膏裤维持复位体位，以及后续的随访与观察（图2）。
图2.DDH闭合复位规范化流程
复位前根据Tonnis及IHDI分级（图3），如果是Tonnis 3/4°或IHDI 4级需要给予术前牵引。对于Tonnis 2°或IHDI 3级以下可以直接在麻醉下行闭合复位，并不增加复位难度，也不升高AVN风险。
在吸入麻醉下，完全放松后可以通过轻柔的Ortolani手法进行复位，评估安全区范围（科普链接），一定不能在无麻下进行强力复位，将极大的增加股骨头坏死发生风险（图4）。在安全区范围足够的情况下可以进行石膏裤固定，维持复位体位。可接受的安全区范围大多是在30~40°内收-外展的范围，但考虑到石膏裤固定最大外展角度不超过60°，我们更简单的通过再脱位角度＜40°来判断是否可以接受。另外，并不是这个安全区范围内石膏裤固定都能维持住，只是再脱出的概率会很低。理论上，安静状态下，良好塑形的石膏裤都能维持住复位，但是石膏裤内患儿往往会有扭转、伸直的活动。人类位石膏裤（图5）固定的体位外展45~60°、屈曲90~100°，一定杜绝外展90°的蛙式位石膏裤（图6），这将导致灾难性的股骨头坏死。
图4. 无麻下支具固定，导致严重股骨头坏死
图5.人类位石膏裤
图6. 蛙式位石膏裤
石膏裤固定后通过核磁共振来准确评估复位是否成功以及复位的质量，并通过系列MRI评估其石膏裤固定内的改变（将在后续残余发育不良科普中介绍）。石膏裤固定时间目前其实并没有明确的要求，以往多是两期或者三期共6个月，也有的机构会进行三期共9个月，但第三期是改为伸髋位的支具或石膏。石膏裤固定的目的是维持复位，并且在一定时间内使股骨头和髋臼逐渐获得稳定的同心圆对位，时间太短并不能完成此过程，而时间太长又会增加不必要的护理负担，有研究也发现股骨头坏死风险和石膏裤固定时间过长有关系。目前，我们采用的是个体化的评估，在固定3个月后拆除石膏裤进行动态造影评估，如果稳定就进行支具治疗，如果不稳定就再增加6周~2个月的固定。如果6个月固定也不能获得稳定的髋关节，再延长固定时间，也并不会得到改善，所以目前石膏裤固定时间一般是在3~6个月。
天津医院小儿骨科（TJPO）创建于1954年，是我国第一个专门诊治儿童骨与关节疾病的临床科室。五十余年的励精图治、几代人的继承创新，使小儿骨科积累了深厚的底蕴，形成了规范、系统的儿童骨与关节疾患诊断、治疗、康复体系，拥有一支具有丰富临床经验的专业团队。诊治患儿的数量、病种及疗效均居国内领先地位，是当今国际小儿骨科一流水平的代表之一。
学科特色：发育性髋脱位、儿童股骨头坏死、马蹄内翻足、微创治疗儿童骨折、儿童脊柱侧弯、肢体不等长与下肢成角畸形、成骨不全（脆骨病）、儿童良恶性肿瘤、脑瘫等。
“如果患儿是我的孩子……”是我们全体医护人员的服务理念。以精湛的诊疗技术、细致入微的身心关爱为每一个孩子的健康成长竭尽全力是我们追求的目标。
地址：天津市河西区解放南路406号天津医院
联系客服
