文章作者 | 桂鉴超团队
作者单位 | 南京医科大学附属南
各位读者，大家好！
本期名家专辑，由南京医科大学附属南（南京市第一医院）的桂鉴超教授，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对「踝关节不稳」的临床解剖和损伤机制等基础知识、临床诊断和鉴别、疾病的治疗方案和手术方式、术后康复、预后等，结合临床典型病例，做一次系统的讲解。
今天，为大家带来桂鉴超教授团队的「关节镜下Broström法结合Gould技术治疗距腓前韧带损伤」。
本期专辑中，我们已经介绍了踝关节不稳相关的基础理论，分类、诊断与鉴别诊断，治疗方案和手术方式，关节镜下解剖修复和解剖重建的病例分享、关节镜下解剖重建的技术演示。【点击阅读：技术演示】
今天，我们分享关节镜下的另外一种手术方式——关节镜下Broström法结合Gould技术治疗距腓前韧带损伤，供大家参考。
踝关节扭伤是临床中最常见的运动损伤，由于日常生活中的重视程度不够，部分踝关节扭伤的患者未能及时患侧踝部制动，导致病情持续进展，出现踝关节行走时疼痛、反复出现关节扭伤以及关节不稳感等一系列症状，临床称为踝关节不稳。
90%的踝关节不稳是由于距腓前韧带损伤所致，对于这些患者，早期主张患踝制动，支具外固定以及适当的康复功能锻炼，经过积极保守治疗无效的患者，目前主张手术治疗。
对于部分损伤较重的患者，建议行开放外侧韧带重建，利用自体或异体肌腱解剖重建距腓前韧带和跟腓韧带。对于病程较短，损伤较轻的患者，其韧带连续性仍然存在，现主张韧带解剖缝合修复。
随着微创技术的普及以及深入研究，踝关节镜下治疗距腓前韧带损伤也越来越受到重视。2009年3月～2015年10月，我科对17例距腓前韧带损伤施行踝关节镜下Broström法解剖缝合修复韧带，同时利用Gould技术缝合伸肌支持带加强修复，疗效满意。
病例选择与排除标准
——选择标准：有反复扭伤病史，保守治疗6个月以上遗留踝关节不稳症状（保守治疗方法主要有患侧踝部制动，支具外固定，理疗以及适当的康复功能锻炼）。
——排除标准：①既往基础疾病较多，且病情控制不佳，手术风险较大；②合并踝关节畸形，踝关节距骨软骨损伤，距骨坏死以及关节感染性疾病，皮肤软组织条件较差者；③既往有踝关节手术史或外侧韧带修复手术史。
纳入病例基本情况
——本组17例，男11 例，女6例。年龄22～59岁，平均47.7岁。
——主要临床症状：患侧踝部明显疼痛、肿胀，行走时症状明显，同时伴有明显踝关节不稳感，关节稳定性欠佳，严重影响日常生活和工作。病程0.5～2年，平均14个月。左侧9例，右侧8例。
——影像学检查：术前常规摄足部负重正侧位提示距骨倾斜角（TTA）7.1°～9.3°，8.9°±1.2°。MRI提示踝关节外侧韧带连续性不清，考虑损伤；X线提示TTA明显增大（图１）。
——术前常规检查：血常规、凝血常规、血沉、C反应蛋白结果均正常，无局部炎症及凝血功能异常。
手术均由同一组医师完成。
麻醉
根据患者自身意愿以及既往是否存在腰部不适，采用腰麻7例，连续硬膜外麻醉4例，全麻6例。
入路和方法
仰卧位。取胫前肌腱内侧入路作为观察入路，外踝前方入路作为操作入路（图2A），术中利用Broström法（图2B）结合Gould技术（图2C）缝合修复损伤致距腓前韧带，在关节镜下操作（图2D）。
过程
——置入关节镜及刨刀，适当清理组织后，暴露距腓前韧带，镜下探钩探查见距腓前韧带连续性存在，但强度略差（图3A）；
——刨刀清理腓骨远端，充分显露距腓前韧带止点，并将该区域骨皮质打磨粗糙，沿与腓骨轴线呈15°方向置入直径3.5mm 带线铆钉（钛合金金属材料）1枚（图3B）；
——利用硬膜外穿刺针及PDS线引导，将铆钉尾线带入距腓前韧带（图3C），于踝关节背伸外翻位牢固缝合；
——利用直形戳枪将尾线穿至伸肌支持带，牢固缝合。探查距腓前韧带强度较术前佳（图3D）；
——检查无误后大量生理盐水冲洗，缝合切口。患肢背伸90°石膏固定。
所有手术均在单次止血带时间内完成（50～90min，平均70min），出血量均不超过20ml。
术后切口均Ⅰ期愈合，无皮肤坏死及感染等并发症。
术后平均住院6d（5～8d）。17例随访10～18个月，平均12 个月.
均未再出现踝关节不稳症状，疼痛均明显改善，1例仍遗留轻度踝关节外侧疼痛，X线检查提示TTA 明显变小（图４）。
与术前比较，术后AOFAS总评分明显升高，疼痛VAS评分明显降低（P<0.05），见表1。
▲ 图4 术后1个月X线检查提示关节稳定性改善，TTA 明显变小（术前9.3°，术后1.2°）
▲ 表1 术前术后观察指标比较（n ＝17，均数±标准差）
距腓前韧带修复与踝关节不稳治疗
踝关节扭伤是临床中较常见的运动系统损伤，占全部运动损伤的40%左右。由于患者重视程度不足，一部分病人由于未能得到及时的患肢制动休息等正确处理，或即使通过常规的保守治疗，仍遗留有踝关节疼痛、肿胀以及关节不稳感等不适症状，临床称之为踝关节不稳，其中外侧不稳定约占96.5%，内侧不稳定约占3.5%。
踝关节是人体负重最大的屈戍关节，由胫、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成，单纯靠骨性结构难以维持其稳定性，还需要结合其周围韧带、肌腱与关节囊共同维持。踝关节外侧韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。
由于暴力损伤或反复扭伤，未能及时制动休息而导致踝关节外侧韧带损伤是导致踝关节不稳的主要原因。距腓前韧带是维持踝关节外侧稳定性的主要组织结构，因此，修复距腓前韧带是治疗踝关节不稳的重要内容。
Broström法结合Gould技术的优势
对于距腓前韧带损伤的治疗，既往有多种手术方式，利用自体肌腱行外侧韧带重建术由于改变正常的解剖结构，常引起踝关节活动的受限，存在较多的术后潜在并发症，异体肌腱以及人工Lars韧带存在感染以及排异等一系列风险。
随着带线锚钉的普及使用，利用Broström法对损伤之距腓前韧带进行缝合修复，同时缝合伸肌支持带加强外侧结构，取得良好的临床疗效，该术式能够简便缝合外侧韧带，恢复正常的外侧解剖结构，良好的恢复踝关节稳定性。
关节镜下Broström法结合Gould技术的效果
我们在踝关节镜下利用带线锚钉将损伤之距腓前韧带缝合于外踝止点处，并在关节镜下将伸肌支持带拉向外踝加强外侧韧带的修复，关节镜直视下踝关节相关组织解剖结构清晰，未影响踝关节外侧相关韧带结构的正常解剖关系，17例术后切口均Ⅰ期愈合，无皮肤坏死及感染。
术后所有患者均未再出现踝关节不稳症状，疼痛均明显改善，TTA明显变小，AOFAS总评分显著增高，疼痛VAS评分明显降低（P<0.05）。既往生物力学研究显示，外侧韧带修复与利用骨隧道行外侧韧带重建在生物力学方面无明显差异。
综上所述，关节镜下Broström法结合Gould技术治疗慢性踝关节不稳，恢复了踝关节外侧解剖稳定的同时，兼顾了微创手术的优势。
本研究样本量小，随访工作中未能进行全面的影像学检测，同时，关节镜下缝合修复技术对术者关节镜操作技术要求较高，必须掌握适应证和一定的手术技巧才能获得满意的临床效果。
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