突出的椎间盘，还可以自发重吸收？

突出椎间盘髓核组织的自发吸收(resorption of herniated nucleus pulposus, RHNP)是指在没有进行髓核消融和外科手术干预的情况下，突出的髓核自发消失或缩小的现象。1984年Guinto对接受保守治疗的腰椎间盘突出症患者随访时，首次用CT观察并报道了RHNP现象。随着MR技术的普及，关于RHNP的报道日益增多。尽管文献中所用名称各异，如自发吸收(resorption)、消退(regression)、溶解(resolution)、消失(disappearance)等，实质上均为描述RHNP现象。这为椎间盘突出后采取保守治疗提供了治愈的可能性,同时也对手术治疗提出了更严格的适应证。

本文要点：

1.椎间盘突出症患者存在椎间盘的自发吸收现象，以游离髓核自发吸收为主，纤维环不易吸收；

2.增强MRI中椎间盘组织周围高信号厚度是预测自发吸收的重要参考；

3.Mobic征2级不利于椎间盘的自发吸收；

4.髓核自发吸收的过程是一个对突出物进行免疫溶解的过程。

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RHNP的发生机制

腰椎椎间盘突出重吸收的机制不完全清楚，一般认为突出的椎间盘自发吸收的三种可能机制：1.突出的椎间盘回缩到椎间隙；2.椎间盘脱水；3.突出的椎间盘组织穿破后纵韧带进入硬膜外腔接触血运,引起周边毛细血管爬行长入,并作为抗原异物引发机体的一系列免疫反应,使髓核自行溶解（髓核自发吸收最被认可的机制）。但是有一点应该强调：无论椎间盘的自发吸收是否发生，下肢症状都可能缓解,治疗上更多地关注临床症状的改善,不应该过度强调影像学表现的变化。

RHNP的临床特点

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RHNP的发生位置

颈椎、胸椎和腰椎椎间盘突出都有自发性重吸收的病例报道，其中，腰椎间盘突出自发性重吸收的病例报道最多。在腰椎发生部位，腰2/3、腰3/4、腰4/5和腰5/骶1椎间盘都有报道。

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RHNP的发生时间

对于RHNP的发生时间，目前文献报道不一。重吸收的时间最长的2年，最短的2月。Autio等观察到，大部分(51/55)腰椎间盘突出症患者的髓核自发吸收发生在1年内，在41～50岁的人群中最容易发生重吸收，且随着RHNP的发生，患者临床症状逐渐减轻。Komori等发现，腰椎间盘突出症初期是突出物自然吸收的活跃时期，且吸收程度与临床症状及其体征的改善具有显著相关性。Macki等统计了53例破裂型腰椎间盘突出自发吸收病例，发现临床症状改善的平均时间是1.33个月，影像学可观察到突出物变小或消失的平均时间为9.27个月，认为破裂型腰椎间盘突出患者在没有顽固性疼痛、行走困难、马尾综合征等情况存在时，可以首选保守治疗。

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RHNP与突出类型的相关性

腰椎间盘突出后能否自然吸收或缩小与腰椎间盘突出的类型密切相关。腰椎间盘重吸收的类型报道包括游离型、经韧带型、硬脊膜下游离型、复发游离型。由于腰椎间盘突出重吸收发生率很低，没有统计学上的报道，仅有两位作者做了临床研究。Ahn等发现游离型最容易发生重吸收，认为髓核游离进入硬膜外腔接触血运而造成的。髓核越大，游离越远，与血供接触面积越大，发生重吸收的可能也越大。

1998年，国内学者苏州中医院姜宏教授团队在《中华骨科杂志》上发表了“腰椎间盘突出后的自然吸收及其临床意义”一文， 这也是中国第一篇对腰椎间盘突出后重吸收进行系统性报道的文章。他们认为后纵韧带破裂后突出物能接触到硬膜外血液循环，更容易发生重吸收现象;突出物体积越大( 突出率＞50% )，越容易发生重吸收现象;突出物位移程度越高、髓核游离越远，越容易出现重吸收现象。腰椎间盘突出发病后的前6个月是重吸收发生的活跃期，其时间跨度可以是2-12个月甚至更久。

国内海军总医院侯黎升教授综述文献指出以往传统认为的需积极考虑手术治疗的腰椎间盘突出巨大型、破裂型和游离型重吸收的几率大，存在因重吸收而致症状缓解的可能。对于初发上述类型椎间盘突出，如患者症状不重，或者症状可耐受，且有充足休养时间，可尝试保守治疗。但保守治疗时间不宜过长，出现难以忍受的疼痛、神经症状加重或马尾神经综合征，则需积极考虑手术。腰椎间盘重吸收最短可在2个月内发生，作为手术依据的影像资料距离手术时间不宜超过这个期限。

综上所述，脱出游离型椎间盘突出是最常见的自发吸收类型，后纵韧带完整与否是决定椎间盘突出能否自然吸收或缩小的关键因素之一。

促进RHNP的措施

RHNP的发生与新生血管长入、炎性细胞吞噬、MMPs降解细胞外基质等密切相关，提示针对上述机制采取对应的治疗措施，对于促进自发吸收具有积极意义。Zhou等将浸泡过重组人中期因子(recombinant human midkine, MK)的椎间盘植入动物体内，一段时间后发现椎间盘重量减轻且有新生血管和炎性细胞浸润，提示MK可通过诱导新生血管长入而促进突出髓核的自发吸收。Iwabuchi等在动物实验中发现，低强度脉冲超声(low-intensity pulsed ultrasound, LIPUS)可促进椎间盘突出髓核的自发吸收，作用机制与LIPUS促进TNF-α和单核细胞趋化蛋白-1的释放，从而增加活化MMP-3的含量有关。至于椎间盘突出行硬膜外或骶管内注射激素对自然吸收有无影响，Ramesh等研究显示，使用激素可抑制突出物在硬膜外的炎症反应、抑制突出物的分解吞噬，从而降低突出物自然吸收的概率。Nielsen等研究也显示，较长时间、较大剂量的地塞米松可抑制炎症反应，从而抑制了椎间盘组织自发吸收。Yu发现，以桂枝、白芍、赤芍、牛膝、桂仲、灵仙、鹿含草、露蜂房、地龙等中药为主的保守治疗对于促进脱出椎间盘的自发吸收具有重要意义。尽管上述研究为促进RHNP提供了方法，但是对于严格保守治疗无效、且具有明确手术指征的患者，应及时接受手术治疗。

经典病例

回顾文献，最经典的腰椎间盘重吸收的病例应当是2016年发表在新英格兰医学杂志（NEJM）的病例。

腰椎病例一：

患者29岁，女，因“右小腿疼痛并感觉异常”就诊，大小便正常。起始腰椎磁共振提示腰4-5椎间盘突出并椎管狭窄，神经根压迫严重（左图）。她选择保守治疗，5个月后，复查腰椎磁共振惊奇的发现突出的椎间盘被吸收了，且临床症状完全缓解。

腰椎病例二：

一患者起始、1个月后和8个月后复查腰椎MRI情况，提示突出的椎间盘被重吸收。

腰椎病例三：

图示：一名57岁男性,因腰痛伴左下肢放射痛6个月就诊，腰椎MRI提示腰4-5椎间盘突出，经保守治疗，6月后上述症状消失，复查磁共振提示突出的椎间盘吸收了。腰椎的轴位和矢状位T2加权磁共振图像，（A）L4-L5椎间盘突出（箭头），压迫左侧的L5神经根，和（B）6月随访时，既往突出的髓核吸收了（箭头）。

腰椎病例四：

患者女，56岁。因腰部疼痛向双下肢放射2月而于2012年6月门诊。查体：双侧直腿抬高试验阳性，双下肢感觉、运动、反射正常，马鞍区感觉正常。MRI示腰4/5椎间盘中央巨大突出，椎管占位约3/4(图1 A,B)。诊断为腰4/5椎间盘突出症，建议患者入院行经皮椎间孔镜腰椎间盘髓核摘除术（PELD）手术治疗。患者拒绝手术，自行在家行热敷、牵引、按摩治疗，腰腿痛逐渐减轻，仅遗留有右侧臀痛。2014年1月门诊复查MRI显示腰4/5突出椎间盘自发性吸收，突出髓核90%以上消失（图1C,D）。

颈椎病例一：

患者，女，40岁。因颈肩部不适4年加重伴行走不稳7d入院。起始颈椎MRI示：左侧椎间盘突入中央管，严重脊髓压迫（图 1）。诊断为脊髓型颈椎病，建议患者入院行颈椎前路椎间盘摘除 cage 植骨融合内固定手术治疗。患者拒绝手术，要求非手术治疗，给予口服非甾体抗炎药、神经 营养药及肌松药物治疗，同时患者自行牵引、手法治疗。3个月后患者症状缓解。6个月后复查颈椎MRI显示C5-6突出的椎间盘自发性吸收，突出的髓核消失 80%（图 2）。

颈椎病例二：

患者女，72岁，A,B为起始MRI，C,D为随访1年复查的MRI。