骨科大手术静脉血栓栓塞症：7种危险因素+3大类预防措施！

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骨科大手术包括人工全髋关节置换术( THA) 、人工全膝关节置换术( TKA) 和髋部骨折手术( HFS) 。静脉血栓栓塞症( VTE) 是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，包括深静脉血栓( DVT) 和肺动脉血栓栓塞症( PTE) ，是 VTE 在不同部位和不同阶段的两种表现形式，也是骨科术后常见并发症和重要死亡原因。

研究表明，有20.6%-58. 2% 的骨科大手术后患者易患下肢DVT，0.9%-28%的患者易患PTE，但通过对 VTE 的预防和管理后，可有效降低 DVT 和 PTE 的发生率。因此，预防VTE 具有重要意义。

深静脉血栓形成：约占VTE的2/3，可发生于全身各部 位静脉，多见于下肢深静脉，骨科大手术后常发生，一般无临床症状。根据部位，下肢DVT 可分为：近端（腘静脉或其近侧部位，如股静脉）和远端（小腿肌肉静脉丛） 。近端血管直径大，此部位栓子脱落后，易出现致命性PTE。

肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍 ；是导致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主 要来源于下肢深静脉血栓，当下肢近端存在深静脉血栓栓子 时，发生PTE的风险更高。

01

骨科大手术静脉血栓栓塞

相关危险因素

静脉血栓形成包括三方面主要因素：静脉内膜损伤、静脉血流淤滞以及高凝状态。凡涉及以上因素的临床情况均可增加静脉血栓形成风险。 

静脉内膜损伤因素：创伤、手术、化学性损伤、感染性损 伤等。 

静脉血流淤滞：既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、 制动等。 

高凝状态：高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细 胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征、人工血管或 血管腔内移植物等。 

这三方面因素常同时存在于患者中，如创伤尤其是骨折，可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激。制动、卧床、瘫痪以及出血性休克等容易导致静脉血流淤滞，最后，血液高凝几乎从患者伤后即刻开始。

针对骨科大手术VTE的高发病率，许多学者做了相关危险因素的调查与分析，尤其是对手术相关的危险因素，如手术方式、手术时间、麻醉方式、骨水泥及止血带的应用等。

1.体位因素

由于手术过程中患者需要长时间的被动体位，诸如内旋、内收、屈膝等，可能引起血管长时间旋转和牵拉，导致血管损伤和静脉血流不畅，从而增加血栓形成的风险。

2.手术方式

Fujita等^[4]研究认为，骨科大手术不同的手术方式影响术后VTE的发生率。Piovella等^[5]通过观察750例骨科大手术患者，证实 TKA（53％）术后 DVT 的发病率最高，其次是 HFS（47％），而 THA（39％）最低。

3.手术时间

根据《骨科手术静脉血栓栓塞症危险分度》的结果显示，在不考虑年龄和其他危险因素的影响时，手术时间大于45min，VTE 的危险性将明显增加。李进^[6]按患者的手术时间＜30min、30~60 min、＞60min分组，DVT的发生率分别为2.13%、29.79%、68.08%，其中发生肺栓塞的患者手术时间均＞75 min。因为手术时间的延长不仅增加了手术创伤、感染的可能，加重术后炎症反应，而且会延长麻醉时间及止血带的使用时间，导致VTE 的发病风险升高。

4. 麻醉方式

目前的报道显示,我国骨科大手术硬膜外麻醉术后VTE 发生率（6.9%~10.5%） 低于全身麻醉（27.91%~ 49.1%） ，但Macfarlane等^[7]的荟萃分析却得出不同的结论，认为无论是全身麻醉还是局部麻醉，均与 VTE的发生率无关。Macfarlane对此分歧进行了分析，首先选取的文献中有 5项未进行常规抗凝，可能导致两种麻醉方式下VTE发生率均普遍增加；再者，骨科大手术围手术期DVT 形成的高发期是术后 24 h 内，而不同的麻醉方式首次使用抗凝药物的时间也不一致，影响了术后 VTE 的发病率。

5.止血带

部分学者认为，止血带能够增加术后血栓形成的风险。但是，陆军等[8]对TKA患者的一项Meta分析显示，虽然止血带有增加VTE 发生率的趋势，但两组患者VTE发生率的差异没有统计学意义。

造成这种分歧的原因主要考虑不同研究间存在诸多混杂因素，如手术方式不同、止血带的压力及持续时间不同、有无原发疾病等，还可能是样本量和地区间差异影响了研究结果。

6. 骨水泥

有研究指出，骨水泥是骨科大手术 VTE 发生的危险因素之一，但不会直接引起 VTE 发病率的增高。VTE 的发生是诸多因素相互作用的结果，骨水泥只是其中的一个危险因素，手术时间的延长及失血量增多都可能增加血栓形成的风险。

7.输血

输血能够增加术后 VTE 的发生风险，与输入血液中可能含有颗粒、细胞碎片，进入人体后激活机体的凝血系统，诱发血栓形成有关。

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骨科大手术DVT形成的预防措施

1.基本预防

骨科围术期静脉血栓栓塞症的基本预防主要包括以下几个方面：

对入院的高危患者做好入院宣教：

• 向患者宣讲吸烟的危害，让患者主动戒烟，避免因尼古丁刺激而引起静脉收缩及血液黏稠度增高，增加下肢 DVT 形成的危险因素。

• 对有糖尿病、高血压的患者一定要做好宣教，控制好血糖、血压。有研究显示，合并高血压、糖尿病的患者其下肢骨折并发深静脉血栓形成的概率比没有合并高血压、糖尿病的患者更大。

• 对肥胖者做好宣教，清淡饮食，控制好体重。肥胖也是下肢骨折后形成深静脉血栓的一个危险因素。

做好对血栓相关指标的检测和监测：

D-二聚体(D-dimer)因其安全性和低成本已逐渐运用于DVT患者的监测和诊断中，虽然D-二聚体具有较高的敏感性，但特异性不高，感染、炎症、恶性肿瘤等都能使其水平升高；多普勒超声检查具有敏感性高、精准度高、成本小、非侵入性等优势，但多普勒超声检查的精准度很大程度上受操作者的经验影响，可能会造成很高的假阴性率或假阳性率。

做好术后的早期功能锻炼：

术后可将患肢抬高 20° ～ 30°，并在患肢脚踝处给予减压环以促进下肢的静脉回流。行动受限的患者可进行患肢按摩，从远心端向近心端依次对踝关节进行被动旋转、屈伸等以促进静脉血液回流。术后 4 h 神智清醒后，可以指导行足趾、足踝部练习。术后第 1 天行股四头肌及脚踝练习，术后第 2 天行膝关节及直腿抬高练习。抬腿训练至25° ～ 35°维持 5 ～ 10 s，每次完成 5 组，3 次 / d，鼓励患者早期下床，借助步行器和拐杖等工具进行活动，逐渐增加活动量和强度，以达到基本预防 VTE 的目的。

围手术期适度补液，避免血液浓缩：

每日饮水量大于 1500 mL，保证足够的液体量，防止血液浓缩。患者多饮水，保持充足的水分，能降低血液粘稠度，降低 DVT 的发生率。

2.物理预防

骨科静脉血栓栓塞症的物理预防主要包括气压疗法、医用减压弹力袜、弹力绷带和下腔静脉滤器(vena cave filter，VCF)等。

气压疗法包括多腔气囊、足底静脉泵等；其基本原理都是通过气压反复冲击肢体组织或者血管造成循环压力，促进血液流动，从而改善微循环，防止凝血因子因血流缓慢而聚集、黏附于血管壁。

医用减压弹力袜和弹力绷带都有促进静脉血液回流心脏的功能。弹力绷带主要用于术后患者肿胀严重、无法找到合适的弹力袜时使用，可以自由调节松紧度；医用减压弹力袜还可以起到预防慢性静脉疾病并发症的作用。

下腔静脉滤器(vena cave filter，VCF)临床多应用于已发生DVT患者，以预防血栓脱落造成的肺栓塞或致命性肺栓塞为主，但滤器长时间置留也带来的了各种并发症。因此，下腔静脉滤器治疗的适应证也一直存在争议，如何科学、规范使用下腔静脉滤器，提高效用，减少并发症，是目前的临床焦点和难点。

3.药物预防

2012年美国胸科医师协会发布了抗血栓和溶栓治疗指南(ACCP-9)和我国制订的2016版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》建议髋部骨折术后患者应至少使用抗凝剂10 ~ 14 d，最好能用到28 ~ 35 d。一些临床研究和Meta分析表明，延长药物预防时间显著减少了骨科患者有症状的深静脉血栓发病率。

目前，我国现有抗凝药物包括普通肝素，低分子肝素，Xa因子 抑制剂类，维生素K拮抗剂，抗血小板药物。 

普通肝素：可以降低下肢DVT形成的风险，但目前临床已减少应用。

低分子肝素：采用皮下注射的方式应用，可以显著降低骨科大手术后患者DVT与PTE的发生率，且不增加大出血发生风险。

Xa因子抑制剂：治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液学监测。Xa因子抑制剂可分为两种：①直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后VTE预防药物；口服，应用方便；与华法林相比，药物及食物相互作用少。②间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，安全性与依诺肝素相似。对于重度肾功能不全，肌酐清除 率<20ml/min的患者，禁忌使用磺达肝癸钠；肌酐清除率< 15ml/min的患者，不建议使用直接Xa因子抑制剂。 

维生素K拮抗剂：华法林，可降低VTE的发生风险，但有增加出血风险趋势。其价格低廉，可用于长期下肢DVT预防。维生素K拮抗剂的不足：①治疗剂量范围窄，个体差 异大，需常规监测国际标准化比值（internationalnormalized ratio，INR），调整剂量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0会增加 出血风险；②易受药物及食物影响；③显效慢，半衰期长。 需注意的是，如应用该药物，则在手术前20h必须使用。

抗血小板药物：阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，在VTE预防上有一定作用。阿司匹林可以用于下肢静脉血栓的预防。

药物预防禁忌证：

（1）绝对禁忌证：①近期有活动性出血及凝血功能障碍；②骨筋膜间室综合征；③严重头颅外伤或急性脊髓损伤；④血小板计数< 20×109 /L；⑤肝素诱发血小板减少症病史者，禁用肝素和低分子肝素；⑥华法林具有致畸性，孕妇禁用。

（2）相对禁忌证：①近期颅内出血、胃肠道出血病史；②急性颅内损害或肿物；③血小板计数减少至20×109 /L~100×109/L；④类风湿视网膜病，有眼底出血风险者。

03

预防骨科大手术DVT形成的具体方案 

1.全髋关节置换术及全膝关节置换术

（1）手术前12h使用低分子肝素，出血风险增大。术后12h以后（硬膜外腔导管拔除后4h可应用依诺肝素），可皮 下注射预防剂量（参见各药物说明书）的低分子肝素。

（2）磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射；术后6~24h（硬膜外腔导管拔除后4h）开始应用。

（3）阿哌沙班2.5mg， 2次/d，口服；术后12~24h（硬膜外腔导管拔除后5h）给药。

（4）利伐沙班10mg， 1次/d，口服；术后6~10h（硬膜外腔 导管拔除后6h）开始使用。

2.髋部骨折手术

（1）伤后12h内手术患者：①术后12h（硬膜外腔导管拔 除后4h）皮下给予常规剂量低分子肝素。②磺达肝癸钠 2.5mg，术后6~24h皮下注射。

（2）延迟手术患者：自入院之日开始综合预防。①术前 12h停用低分子肝素。②磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。③若术前已使用药物抗凝，则手术应尽量避免硬膜外麻醉。④术后预防用药同伤后12h内手术者。

VTE 被称为“无形的杀手”，只有 20% 的 DVT 有明显的临床症状，而 80% 不显著的病例会导致 PTE 的发生，因此，要重视骨科大手术围手术期患者各环节的管理和护理。重视风险评估，早期发现并积极采取措施，能降低患者静脉血栓发生率，预防肺栓塞的发生，对患者的愈后具有重要的意义。目前我国尚缺乏骨科大手术 VTE 预防的标准化护理流程，这一流程亟待研究和建立。

参考文献：

 [1] 戴尅戎，戴 闽，郭晓山等. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，2016，36(2)：65-71.

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[4]  Fujita Y, Nakatsuka H, Namba Y, et al. The incidence of pulmonary embolism and deep vein thrombosis and their predictive risk factors after lower extremity arthroplasty: a retrospective analysis based on diagnosis using multidetector CT [J]. J Anesth, 2015, 29(2): 235-241.

[5]  Piovella F，Wang CJ，Lu H，et al. Deep-vein thrombosis rates  after major orthopedic surgery in Asia. An epidemiological study based on postoperative screening with centrally adjudicated  bilateral  venography[J].J Thromb  Haemost, 2005 , 3 ( 12 ): 2664-2670.

[6] 李进. 骨科手术后深静脉血栓形成的预防分析 [J]. 现代医药卫生. 2007, 23(4): 521-522.

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[8] 陆军 , 宋东辉 , 曾宪帆 . 全膝关节置换术中是否使用止血带Meta 分析 [J].  中国中西医结合外科杂志 , 2014, 20(6): 581-586.

[9]高　远，龙安华，孟钰童，雷明星，刘明丽，皮红英.预防骨科围术期静脉血栓栓塞症的研究进展 [J]. 解放军医学院学报.  2018, 39(5): 47-48.

[10] 干巧娥.骨科手术患者深静脉血栓的预防护理研究进展 [J]. 世界最新医学信息文摘.  2017, 17(40): 447-450.

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