【目的】探讨不同手术入路与手术体位内固定治疗三踝骨折的疗效。【方法】自2007-01—2012-06 共收治72 例三踝骨折，采用不同手术入路与手术体位行切开复位内固定手术治疗。传统入路配合仰卧位22 例，后外侧入路配合俯卧位18 例，后外侧入路配合健侧卧位改传统入路配合仰卧位32 例。观察术后近期并发症、骨折愈合时间及踝关节背屈、跖屈活动度。采用Olerud-Molander 评分系统评定疗效。【结果】本组均获随访12~36 个月。骨折愈合时间12～24 周。踝关节活动范围：背屈15°~30°，平均22.8°;跖屈25°~50°，平均41.8°。末次随访时Olerud-Molander 评分：优51 例，良16 例，可5 例，优良率93.1%。【结论】根据三踝骨折不同的情况，采取与之相适应的手术入路与手术体位，可获得满意效果。 【关键词】：踝关节骨折;三踝骨折;手术入路;手术体位;内固定
三踝骨折是一种较为复杂的踝关节内骨折，手术治疗时如何选择一种合适的手术入路与手术体位十分重要。自2007-01—2012-06，笔者对72 例不稳定三踝骨折采用传统入路配合仰卧位、后外侧入路配合俯卧位、后外侧入路配合健侧卧位改传统入路配合仰卧位行切开复位内固定治疗，疗效满意，报告如下。
本组72 例，男27 例，女45 例;年龄18～85 岁，平均47.7 岁。左侧34 例，右侧38 例。致伤原因：扭伤53 例，交通事故伤19 例。均为闭合性骨折。骨折根据Lauge-Hansen 分类：旋后-外旋型Ⅳ度54 例，旋前-外旋型Ⅳ度18 例。骨折脱位急诊常规予以适当手法复位、石膏托外固定，同时予以消肿脱水、患足制动处理，待肿胀明显消退，出现皮纹征时进行手术。受伤至手术时间2～14 d，平均7.4 d。术前摄踝关节正、侧位X 线片及行CT 检查，了解骨折块大小、粉碎程度及移位情况，确定手术入路与手术体位。
连续硬膜外或腰硬联合麻醉满意后，上气囊止血带，常规消毒铺巾。传统入路配合仰卧位22 例： 取仰卧位， 外踝骨折选用标准外侧纵形切口，用解剖钢板或重建钢板固定;内踝骨折选用前侧或后侧弧形切口，用拉力螺钉固定;后踝骨折采用间接复位，作踝关节前侧小切口，由前向后置入拉力螺钉固定;固定完成后，背屈、跖屈踝关节，检查骨折端及踝关节的稳定性;C 型臂X 线机透视确认关节面解剖复位、踝穴恢复正常，冲洗并逐层关闭切口。后外侧入路配合俯卧位18 例：取俯卧位，沿外踝与跟腱中点处作纵形切口，注意保护腓肠神经及小隐静脉，从外踝后侧剥离部分腓骨短肌，显露骨折端，选取合适大小的1/3 管型钢板或重建钢板置于腓骨后侧，螺钉固定;从腓骨短肌与拇长屈肌间隙显露后踝骨折，注意避免损伤胫后血管神经，在直视下复位骨折块，恢复关节面平整，根据骨折端的大小及粉碎程度选择拉力螺钉或支撑钢板固定;此时不改变体位，作内踝前侧或后侧弧形切口，屈膝45°左右用拉力螺钉固定内踝骨折。后外侧入路配合健侧卧位改传统入路配合仰卧位32 例： 先取健侧卧位， 后外侧入路处理外踝与后踝，解剖钢板或重建钢板放置于腓骨外侧，重建钢板或1/3 管型钢板放置于腓骨后侧，后踝骨折用拉力螺钉固定;然后改为仰卧位，取内踝前侧或后侧弧形切口用拉力螺钉固定内踝骨折。
术后常规使用镇痛泵及口服止痛药。石膏托常规固定踝关节于功能位4 周。术后抬高患肢，常规使用甘露醇等脱水剂至肿胀明显消退。术后第1 天即行足趾被动活动，术后第2 天足趾及踝关节主动及被动活动，并逐渐加大锻炼幅度，以轻度疼痛为原则。术后2 周切口拆线。术后3 个月内每个月随访1 次，3 个月后每3 个月随访1 次。术后8~12 周开始部分负重，X 线片示骨折愈合后方可完全负重，并鼓励患者逐步恢复日常工作。
本组术后切口均一期愈合，无切口感染发生。所有患者均获得随访，随访时间12~36 个月，平均16.8个月。X 线片复查显示骨折均愈合，愈合时间12～24周，平均16.3 周。随访期间未发生血管神经损伤、内固定松动或断裂、骨折不愈合或骨折畸形愈合(图1、2)。末次随访时患者踝关节活动范围：背屈15°~30°，平均22.8°;跖屈25°~50°，平均41.8°。末次随访时根据Olerud-Molander 踝关节骨折疗效评分系统[1]评定疗效：优51 例，良16 例，可5 例，优良率93.1%。
后踝骨折是三踝骨折处理中最大的难点，所以三踝骨折的处理就是围绕后踝骨折而进行。对于后踝骨折，多数学者[2-4]认为当骨折块>胫骨远端关节面25%且移位>2 mm 时需要切开复位内固定，而小的撕脱骨折可以采用非手术治疗。有学者[5-7]认为，当骨折块≥胫骨远端关节面的10%，并且闭合复位不能恢复关节面平整时， 后踝骨折就需要切开复位内固定，否则会减少关节接触面，导致踝关节退行性改变。
后踝骨折传统入路一般采用踝关节前侧经皮小切口， 在C 型臂X 线机的辅助下进行间接复位后拉力螺钉固定。踝关节前侧小切口可以减少对骨折端局部软组织的剥离和骨膜血供的破坏，提供较为理想的组织修复环境，简化手术操作过程，降低骨不连和感染的发生率， 有利于患者术后功能的康复。Langenhuijsen等[5]应用由前向后置入螺钉固定57 例后踝骨折，效果满意;王华丽等[8]应用前入路固定治疗合并后踝骨折的复杂踝关节脱位60 例，具有创伤小、手术时间短、复位效果好、功能恢复快等优点。Gardner 等[6]的研究显示，踝关节骨折发生后踝骨折时下胫腓后韧带多数能保持完整。因此，在三踝骨折中，后踝骨折块会随着下胫腓后韧带与外踝骨折一同移位。所以，当外踝骨折获得解剖复位后， 后踝骨折自然会一同复位。笔者的经验是先处理外踝与内踝骨折，在外踝与内踝骨折达到解剖复位后，由踝关节前侧向后侧置入2 枚克氏针，在C 型臂X 线机的确认下置入2 枚拉力螺钉。踝关节前侧小切口的缺点：①当后踝骨折块粉碎时，骨折的完整性受到破坏，不能通过间接复位获得满意的效果;②当后踝骨折块较小时，由前侧向后侧置钉的难度加大，效果欠佳;③后踝关节面间接复位的平整性劣于直视下复位;④后踝关节面固定的牢固性低于直视下螺钉或钢板固定。
后踝骨折后外侧入路的优点在于可在直视下复位后踝骨折块，根据骨折块的大小及粉碎程度选择拉力螺钉或支撑钢板固定。骨折块范围较小时可选用多枚拉力螺钉固定，骨折块范围较广时可选用支撑钢板固定。Talbot 等[9]应用后外侧入路切开复位内固定治疗三踝骨折， 其中后踝骨折用螺钉或支撑钢板固定，该入路能使术者直视骨折损伤情况，解剖复位后踝关节面，直视下探查关节软骨碎片及距骨软骨或压缩损伤。贾斌等[10]应用后外侧入路治疗12 例三踝骨折中的后踝骨折，术者能在直视下对后踝进行有效复位与可靠固定，治疗效果满意。后踝骨折在直视下复位与固定效果明显优于传统入路，可让患者进行早期功能锻炼。后踝骨折后外侧入路的缺点：①该入路需要术者有一定的手术技巧，对踝关节后侧解剖结构要十分熟悉，术中有可能损伤腓肠神经、小隐静脉、胫后血管神经等;②该入路对局部软组织的剥离较广，相对于前侧经皮微创小切口，手术创伤大;③俯卧位固定外后踝骨折后处理内踝骨折稍显困难，侧卧位固定外后踝骨折后改仰卧位处理内踝骨折则需要再次改变体位，相对于传统入路，这2 种方式稍显繁琐。
外踝骨折传统入路取仰卧位及外侧纵形切口，具有操作简单、方便实用的特点。缺点是腓骨远端外侧软组织薄弱，置入钢板后切口缝合困难，特别是对于组织水肿患者， 强行缝合后容易引起组织坏死，发生感染的风险较高。鉴于此，有学者对外侧纵形切口进行改良，行外侧弧向前侧或后侧的切口，避免钢板直接置于切口下，减少了组织愈合不良或感染的发生率。另外对于三踝骨折中的旋后-外旋型Ⅳ度骨折，腓骨骨折线位于胫骨关节面水平，部分粉碎性骨折置入外侧钢板后骨折远端固定困难，往往只能用单皮质松质骨螺钉固定，螺钉把持力不够，固定强度差，存在骨折移位及螺钉进入关节腔的风险。
外踝骨折后外侧入路可以取俯卧位或侧卧位，优点是腓骨钢板可以置入腓骨后侧，有更好的软组织覆盖，切口容易缝合，术后发生组织坏死、切口裂开或者切口感染的风险低。对于骨折线为斜形或螺旋形的外踝骨折，腓骨后侧钢板可以双皮质固定，而且腓骨前后侧较厚，置入螺钉后固定牢固，同时螺钉没有进入关节腔的风险。Minihane 等[11]通过18 对新鲜冷冻尸体踝关节的生物力学研究显示：对于短斜形腓骨远端骨折的骨质疏松患者，后侧防滑钢板的强度优于外侧锁定钢板。但是Lamontagne 等[12]通过对85 例后侧防滑钢板与108 例外侧钢板的研究发现：二者在临床治疗效果上没有差异。外踝骨折后外侧入路的缺点除了有可能损伤腓肠神经、小隐静脉外，还有潜在磨损腓骨肌腱的风险。Weber 等[13]的研究显示后侧钢板引起30%腓骨肌腱的磨损， 同时43%需要取出内固定;但是Lamontagne 等[12]未发现后侧防滑钢板比外侧钢板会引起更多的腓骨肌腱磨损。本研究中未发现后侧钢板引起的腓骨肌腱磨损。
传统入路配合仰卧位治疗三踝骨折的适应证是后踝大块简单骨折块，非粉碎性骨折，易于间接闭合复位固定;外踝软组织条件好，非骨质疏松患者。后外侧入路配合俯卧位的适应证是后踝难于闭合复位的骨折或粉碎性骨折，或者外踝软组织条件差或骨质疏松患者不能从外侧入路固定;但是内踝骨折必须简单，易于俯卧位屈膝后复位固定。后外侧入路配合健侧卧位改传统入路配合仰卧位的适应证是后踝难以闭合复位的骨折或粉碎性骨折，或者外踝软组织条件差及骨质疏松患者不能从外侧入路固定，或者俯卧位固定困难的粉碎性内踝骨折。刘哲等[14]根据患者的骨折分型并结合CT 片选择相应的体位， 共治疗38例三踝骨折，证实手术时间缩短，失血量减少，切口愈合时间缩短，相关并发症减少。本组切口均一期愈合，术后骨折愈合良好， 踝关节活动度好， 背屈平均22.8°， 跖屈平均41.8°;Olerud-Molander 评分：优51例，良16 例，可5 例，优良率93.1%。
[1] Olerud C，Molander H. A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture[J]. Arch Orthop Trauma Surg，1984，103(3)：190-194.
[2] De Vries JS，Wijgman AJ，Sierevelt IN，et al. Long -term results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment [J]. J Foot AnkleSurg，2005，44(3)：211-217.
[3] Fitzpatrick DC，Otto JK，McKinley TO，et al. Kinematic and contact stress analysis of posterior malleolus fractures of the ankle [J]. J Orthop Trauma，2004，18(5)：271-278.
[4] Michelson JD. Ankle fractures resulting from rotational injuries [J]. J Am Acad Orthop Surg，2003，11(6)：403-412.
[5] Langenhuijsen JF，Heetveld MJ，Ultee JM，et al. Results of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin [J]. J Trauma，2002，53(1)：55-60.
[6] Gardner MJ，Brodsky A，Briggs SM，et al. Fixation of posterior malleolar fractures provides greater syndesmotic stability [J]. Clin Orthop Relat Res，2006，447：165-171.
[7] Mingo-Robinet J，Lopez-Duran L，Galeote JE，et al. Ankle fractures with posterior malleolar fragment：management and results [J]. J Foot Ankle Surg，2011，50(2)：141-145.
[8] 王华丽，谭振华. 复杂踝关节骨折脱位手术入路的选择[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2011，26(2)：166-167.
[9] Talbot M，Steenblock TR，Cole PA. Posterolateral approach for open reduction and internal fixation of trimalleolar ankle fractures[J]. Can J Surg，2005，48(6)：487-490.
[10] 贾斌，张勇，曹国庆，等. 后外侧入路在三踝骨折治疗中的应用体会[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2011，26(7)：647-648.
[11] Minihane KP，Lee C，Ahn C，et al. Comparison of lateral locking plate and antiglide plate for fixation of distal fibular fractures in osteoporotic bone：a biomechanical study [J]. J Orthop Trauma，2006，20(8)：562-566.
[12] Lamontagne J，Blachut PA，Broekhuyse HM，et al. Surgical treatment of a displaced lateral malleolus fracture：the antiglide technique versus lateral plate fixation [J]. J Orthop Trauma，2002，16(7)：498-502.
[13] Weber M，Krause F. Peroneal tendon lesions caused by antiglide plates used for fixation of lateral malleolar fractures：the effect of plate and screw position[J]. Foot Ankle Int，2005，26(4)：281-285.
[14] 刘哲，阿良，张勇. 后踝骨折的手术治疗[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2012，27(6)：555-556.
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