为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办2019年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是西南赛区经典病例版块参赛作品，西南医科大学附属医院李雄作者带来的《斜仰卧位球囊扩张气压弹道碎石取石术》。
··引言（导读）··
本病例患者系铸型结石，结石负荷量较大；采用改良斜仰卧位体位，减少了传统术式中截石位变换俯卧位体位的步骤， 降低手术操作风险发生的机率，减少手术对患者呼吸循环功能的影响，降低麻醉风险，同时，缩短手术时间，提高了经皮肾镜手术的效率，提高患者和术者的手术舒适度；采用球囊扩张技术建立工作通道，减少了扩张步骤，减少通道丢失以及建立通道过程中相关并发症发生的机会。
··病例介绍 ··
患者男性，年龄48岁，以“反复左侧腰部疼痛2年，加重1周”为主诉入院，阳性查体为左侧腰部触压痛、左侧肾区叩击痛（ ），既往从事石匠工作20 年，有尘肺病史；
入院时查血常规：白细胞5.46 x 109，中性比例59%，尿常规：白细胞109个/HP，细菌数12个/HP，降钙素原：0.623，尿培养：未见细菌生长；影像学检查：术前腹部平片（图1），全腹部平扫CT（图2）。
术前腹部平片（图1）
全腹部平扫CT（图2）
··临床决策分析 ··
患者系左肾铸型结石伴肾积水，选择行左肾经皮肾镜碎石取石手术治疗方案；术前检查无手术禁忌症，术前完善血常规、凝血检查、输血前检查、尿常规、尿培养，KUB 全腹部CT,患者既往有尘肺病史，俯卧位耐受能力差，手术主刀医生已经积累了大量的PCNL手术经验，俯卧位和仰卧位体外均能熟练收拾，故本例患者我们选择行改良斜仰卧位体位；探索球囊扩张技术，尝试掌握球囊扩张的操作细节，评估球囊扩张技术的实际应用情况，我们选择采用球囊扩张技术，降低手术风险， 提高手术效率。
··手术视频··
··术后情况及预后 ··
患者术后恢复良好，无手术并发症发生，造瘘管引流通畅，于术后第5天复查KUB（图3），结石清除满意，松造瘘管气囊，观察到术后第6天早上查房，造瘘管及尿管引来通畅，无明显血尿，顺利拔除肾造瘘管及尿管，无腰痛及血尿，办理出院；出院后有轻微血尿，排尿末有膀胱疼痛，考虑系输尿管支架管相关刺激症状，嘱患者减少活动，勤排尿，口服a受体阻滞剂后，血尿及尿痛症状有缓解，术后一月返院拔除左侧输尿管内支架管。术后行结石成分分析：一水草酸钙、二水草酸钙（图4）。
经验体会
体位：采用改良斜仰卧位，避免了术中再次更换体位，节约时间、降低发生风险的机会；不增加穿刺难度，输尿管插管和肾穿刺准备可同时进行，节约时间；同时也可以避免传统变化体位出现循环、呼吸等相关并发症；充分预留同时或分步行经皮肾镜联合输尿管镜或输尿管软镜手术的机会，可以解决许多疑难或复杂结石问题；为麻醉提供了喉罩全麻的机会，相比腰麻，避免了患者发生体位性低血压、头晕，腰痛等不适症状的发生，与气管插管相比，避免了发生肺部感染，咽喉损伤不适，多痰等不适，经济上也更节约了[1,2]（改良斜仰卧位：患者躯干扭转到健侧斜仰卧位，肩膀垂直于手术台，腰部及患侧臀下由软垫支撑，骨盆与手术台呈45°倾角，术侧的下肢抬高弯曲并相对外展，健侧腿平行于手术台平面弯曲并外展）。国外已经有许多学者对经皮肾镜仰卧位、改良仰卧位进行了报道，并证明了其安全性[3-5]，国内最早由黄建教授报道了采用斜仰卧位进行经皮肾镜手术的临床总结[6]。
穿刺：我们采用超声引导下“两步法”穿刺，位置精准；建立人工积水，可以增加穿刺成功的机会，肾脏结构也更清晰，降低穿刺建立通道的难度，做到精准穿刺；
扩张：采用球囊扩张技术，优势明显，建设扩展步骤，降低通道建立失败的风险，球囊扩张采用24Fr标准通道，清石效率高[7]。
结石成分分析（图4）
··患教建议··
患者重点关心是术后结石复发问题，草酸钙结石的十年复发率接近50%，对此，采取针对性预防措施控制结石复发至关重要:（1）大量饮水：每日饮水至少2000ml（相当于一暖水瓶），保证每日尿量2000ml以上；（2）限制钠盐：钠盐可造成尿钙排泄增加，所以每日食用氯化钠（食盐）不应超过5g，忌食味精、鸡精；（3）忌食草酸：高草酸食物主要包括菠菜、大黄、芒果、草莓、芝麻、可可、巧克力、茶叶、各种煎锅（栗子、杏仁、核桃等），应忌食或少食；(4)常食柑桔：食用柑桔类水果可增加尿中枸橼酸（结石抑制因子）的含量，有助于预防结石复发；(5)适度运动：有利于微小的结石排出，但应防止过度运动导致脱水造成尿液浓缩；（6）控制体重：肥胖易导致结石形成，肥胖者应减轻体重；(7)定期体检：每年应常规复查泌尿系超声[8]。
··作者介绍··
李雄
西南医科大学附属医院泌尿外科 主治医师
临床亚专业为泌尿系结石，熟练掌握经皮肾镜、输尿管镜及输尿管软镜手术
发表科研论文10余篇，其中SCI论文2篇
四川省中西医结合学会泌尿外科专业委员会委员
··导师介绍··
姜睿 ，男，泌尿外科主任医师、教授、主任，硕士生导师，浙江大学医学博士，美国贝勒医学院(Balyor College of Medicine)博士后访问学者、MD安德森癌症中心和德克萨斯大学健康科学中心泌尿外科学和男科学临床访问学者。四川省有突出贡献的优秀专家，四川省学术和技术带头人后备人选、四川省卫计委学术技术带头人，国际性医学会（ISSM）会员,欧洲泌尿外科学会（EAU）会员，中国性学会性医学专委会委员，中华医学会男科学分会青年委员会委员，亚洲男科学会（AAA）男性不育组成员，中国中西医结合泌尿外科专委会感染与炎症专业组委员，中国医师协会男科医师分会男性生殖内分泌专家委员会委员，中国医师协会中西医结合医师分会男科学专家委员会委员，四川省医学会男科学专委会副主任委员，四川省医学会泌尿外科专委会、器官移植专委会委员，四川省肿瘤学会泌尿男生殖系肿瘤专委会副主委，四川省中西医结合学会男科专委会副主委、泌尿外科专委会常委，四川省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会常委，四川省医学会尿控学组副组长，国内外多家杂志特邀审稿专家、编委。第一、二届泸州市医学会泌尿外科和男科学专委会主任委员，国家级临床住院医生规范化培训基地泌尿外科负责人，中华医学会全国县级医院人才培养计划项目腹腔镜培训基地负责人。获四川省科技进步一等奖、四川省医学科技一等奖、四川省医学科技二等奖（青年奖）各一项，获四川省科技进步三等奖二项。主持国家自然科学基金面上项目等科研课题10余项，发表论文200余篇，其中SCI收录论文16篇。
··导师推荐意见··
西南医科大学附属医院泌尿外科结石组团队制作完成的《 一例斜仰卧位球囊扩张气压弹道碎石取石术 》创新手术视频，具有较高的新颖性，一个手术病例同时展现西南医科大学附属医院泌尿结石组团队的扎实基础和勇于创新的能力：1、体位创新：经皮肾镜(PCNL)采用了改良斜仰卧位，提高了患者及术者在手术过程中舒适度，节约个更换体位消耗的时间，降低了麻醉循环呼吸风险，并能保证手术安全性和手术效果；2、穿刺建立工作通道创新：该例病例采用了球囊扩展的方法建立工作通道，迅速、安全准确；3、采用24Fr标准通道，充分展示了标准通道在清石过程中的优势和安全性。能够很好的展现川南地区结石治疗手术基础和医疗水平。
特此向组委会推荐本例作品。
导师 ：西南医科大学附属医院泌尿外科 姜睿
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