【专题笔谈】重症感染的初始治疗：'重锤猛击'策略的再认识(上)

作者：聂垚 管向东

'重锤猛击'是针对重症感染提出的抗菌药物使用策略，在临床实践中可以有效提高重症感染治疗的成功率，是感染治疗策略的一大进展。然而，对临床医生反复强调早期以'重锤猛击'策略进行抗感染治疗，可能引发的最大难题是积极使用广谱抗菌药物，进而过度使用甚至滥用，导致不恰当治疗及日益恶劣的耐药环境。近年来，随着对重症感染认识的逐渐深入，以及新型抗菌药物的不断出现，临床医生对'重锤猛击'策略亦有了新的理解与把握。

1．重症感染与医院获得性感染

重症感染是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，是ICU中最常面临的临床问题，亦是导致危重患者死亡的主要原因，病死率高达30%～70%^[1]。重症感染可导致全身多器官功能障碍，有研究指出，重症感染患者每合并一个器官功能障碍，其病死率危险比增加82%^[2]。重症患者因原发病影响，且多接受有创操作或检查，医院获得性感染发生率明显升高(18%～50%)，较普通病房住院患者高3～18倍。国际医院感染控制协作组(INICC)汇总了2004–2009年来自36个国家、422个监护病房的数据显示，重症患者中心静脉导管相关性血流感染发生率为6.8/1 000导管日，呼吸机相关性肺炎发生率为15.8/1 000呼吸机日，导管相关性尿路感染发生率为6.3/1 000导管日^[3]。医院获得性感染病原体复杂，且多为耐药菌。我国CHINET细菌耐药性监测显示，2012年住院患者中产超广谱β–内酰胺酶大肠埃希菌和克雷伯菌属检出率分别为55.3%和33.9%^[4]，而鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的16.11%，仅次于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，且常见于危重患者，常伴有其他细菌和(或)真菌的感染。医院获得性感染一旦发生，不仅增加了治疗难度，也直接导致患者住院时间延长，医疗费用升高，病死率增加。

面对错综复杂、来势凶猛的重症感染，恰当、充分的初始抗感染治疗至关重要。拯救脓毒症运动指南指出，严重脓毒症或脓毒症休克诊断一旦成立，应在1 h内给予初始经验性抗感染治疗。然而，约1/3的临床诊断感染的患者不能获得病原学结果，且获得病原学结果需要一定时间，这对如何进行初始抗感染治疗提出巨大挑战。大量研究表明，早期不充分的经验治疗是增加重症感染病死率的首要原因，且是导致患者死亡的独立危险因素。Leibovici等^[5]报道，血流感染患者经不恰当抗菌药物治疗后病死率明显升高(34%比20%；P<>

     

  参考文献（略）