MMF为治疗MG的二线药物,但也可早期与糖皮质激素联合使用。使用方法:0.5~1.0 g/次,每日2次。MMF与硫唑嘌呤和环孢菌素相比,较安全,对肝、肾不良反应小。常见不良反应有胃肠道反应,表现为恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。服用本药第1个月1次/周查全血细胞计数,第2、3个月每个月2次,3个月后每个月1次,如果发生中性粒细胞减少时,应停止或酌情减量使用本药。不能与硫唑嘌呤同时使用。
7.抗人CD20单克隆抗体(利妥昔单抗,rituximab)
利妥昔单抗可用来治疗自身免疫性疾病。在治疗MG时,适用于对糖皮质激素和传统免疫抑制药物治疗无效的MG患者,特别是抗MuSK抗体阳性的MG患者。作为成年MG患者单一治疗药物,推荐剂量为375 mg/m2体表面积,静脉滴注,每周1次,22 d为一疗程,共给药4次。利妥昔单抗的治疗应在具备完善复苏设备的病区内进行。对出现呼吸系统症状或低血压的患者至少监护24 h,监测是否发生细胞因子释放综合征。对出现严重不良反应的患者,特别是有严重呼吸困难、支气管痉挛和低氧血症的患者应立即停止使用。不良反应包括:发热、寒战、心脏毒性、支气管痉挛、白细胞减少、血小板减少和进行性多灶性白质脑病等。在使用上述免疫抑制剂和(或)免疫调节剂时应定期检查肝、肾功能、血和尿常规等。如果免疫抑制剂对肝功能、肾功能、血常规和尿常规影响较大,或者出现不可耐受的不良反应,则应停用或者选用其他药物。对抗乙型肝炎抗原抗体阳性且肝功能不全的MG患者,应慎重应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗,一般在治疗前2~4周应该使用核苷(酸)类似物进行预防性治疗。
主要用于病情急性进展期、出现肌无力危象患者、胸腺切除术前和围手术期处理以及免疫抑制治疗初始阶段,长期重复使用并不能增加远期疗效。血浆置换第1周隔13 1次,共3次,若改善不明显则其后每周1次,常规进行5~7次。置换量每次用健康人血浆1500 ml和706代血浆500 ml。多于首次或第2次血浆置换后2 d左右起效,作用可持续1~2个月。在使用丙种球蛋白冲击后4周内禁止进行血浆置换。不良反应:血钙降低、低血压、继发性感染和出血等。伴有感染的MG患者禁用。宜在感染控制后使用,如血浆置换期间发生感染则要积极控制感染,并根据病情决定是否继续进行血浆置换。
疑为胸腺瘤的MG患者应尽早行胸腺摘除手术,早期手术治疗可以降低胸腺肿瘤浸润和扩散的风险。胸腺摘除手术可使部分MG患者临床症状得到改善,而部分MG患者可能在手术治疗后症状加重。对于伴有胸腺增生的MG患者,轻型者(Osserman分型I)不能从手术中获益,而症状相对重的MG患者(Osserman分型Ⅱ~Ⅳ),特别是全身型合并AChR抗体阳性的MG患者则可能在手术治疗后临床症状得到显著改善。胸腺摘除手术后通常在2~24个月病情逐渐好转、稳定,用药剂量亦减少。部分MG患者经胸腺摘除手术治疗后可完全治愈;也有部分MG患者胸腺摘除术后几年甚至数年后MG症状复发,但总体来说多数胸腺异常的MG患者能从手术中获益。一般选择手术的年龄为18周岁以上。MG症状严重的患者,除非怀疑高度恶性胸腺瘤,可以先药物治疗,如丙种球蛋白冲击等,待病情改善、稳定后再行手术治疗,有助于减少、防止手术后发生肌无力危象。需要紧急手术的患者,为防止患者手术后出现肌无力危象,术前可予丙种球蛋白等药物。
以下视频是Brian E.Louie(MDThoracic Surgeon, SwedishCancer Institute)教授讲解手术摘除胸腺治疗重症肌无力的疗效。一起练练听力吧!
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随着放射治疗设备改进,治疗技术日益成熟,MG胸腺放射治疗重新受到重视。此疗法适用于胸腺增生、全身无力、药物疗效不佳、浸润性胸腺瘤不能手术、未完全切除胸腺瘤或术后复发的患者。分次日量1~2 Gy,每周5次,一般总量50~60 Gy,可获疗效。
进行呼吸肌训练和在轻型MG患者中进行力量锻炼,可以改善肌力。建议患者控制体重、适当限制日常活动、注射季节性流感疫苗等均有益于病情的控制。
表1肌无力危象和胆碱能危象的鉴别诊断
人工辅助呼吸的MG患者需加强护理,定时雾化、拍背、吸痰,防止肺部感染,通过辅助呼吸模式的逐步调整等尽早脱离呼吸机。
MG患者怀孕后对症状有何影响目前尚无明确定论。多数MG患者的病情不会加重,也不会影响分娩的时间和方式。怀孕期间使用胆碱酯酶抑制剂和糖皮质激素相对安全,其他免疫抑制药物有可能影响胚胎的正常发育,应在怀孕前停用。如欲计划近期怀孕,就应避免使用甲氨蝶呤和霉酚酸酯等有致畸性的药物,否则就需明确指出其风险性并做好有效的避孕。
一般而言,AChR抗体阴性而MuSK抗体阳性的全身型MG患者,对胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素和免疫抑制剂疗效较差,目前尚无特殊治疗方法。血浆置换可短期缓解肌无力症状。个案报道,抗CD加单抗可能对此类型肌无力有效;多次行胸腺摘除手术可使部分MuSK抗体阳性的MG患者从中获益。
MG患者可合并Graves病、多发性肌炎、多发性硬化、干燥综合征、周期性麻痹、Hashimoto病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、吉兰一巴雷综合征、再生障碍性贫血等疾病;部分患者还可能累及心肌,表现为心电图异常、心律失常等。因此,在积极治疗MG的同时,还要兼顾可能合并的其他疾病。治疗MG过程中需注意的事项MG患者慎用的药物包括:部分激素类药物,部分抗感染药物(如氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类等以及二性霉素等抗真菌药物),部分心血管药物(如利多卡因、奎尼丁、B.受体阻滞剂、异搏定等),部分抗癫痫药物(如苯妥英钠、乙琥胺等),部分抗精神病药物(如氯丙嗪、碳酸锂、地西泮、氯硝西泮等),部分麻醉药物(如吗啡、度冷丁等),部分抗风湿药物(如青霉胺、氯喹等)。其他注意事项包括:禁用肥皂水灌肠;注意休息、保暖;避免劳累、受凉、感冒、情绪波动等。
治疗MG过程中需注意的事项
MG患者慎用的药物包括:部分激素类药物,部分抗感染药物(如氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类等以及二性霉素等抗真菌药物),部分心血管药物(如利多卡因、奎尼丁、B.受体阻滞剂、异搏定等),部分抗癫痫药物(如苯妥英钠、乙琥胺等),部分抗精神病药物(如氯丙嗪、碳酸锂、地西泮、氯硝西泮等),部分麻醉药物(如吗啡、度冷丁等),部分抗风湿药物(如青霉胺、氯喹等)。
其他注意事项包括:禁用肥皂水灌肠;注意休息、保暖;避免劳累、受凉、感冒、情绪波动等。
眼肌型MG患者中10%~20%可自愈,20%~30%始终局限于眼外肌,而在其余的50%~70%中,绝大多数患者可能在起病3年内逐渐累及延髓和肢体肌肉,发展成全身型MG。约2/3的患者在发病1年内疾病严重程度达到高峰,20%左右的患者在发病1年内出现MG危象。肌无力症状和体征在某些条件下会有所加重,如上呼吸道感染、腹泻、甲状腺疾病、怀孕、体温升高、精神创伤和用影响神经肌肉接头传递的药物等。广泛使用免疫抑制药物治疗之前,MG的病死率高达30%,而随着机械通气、重症监护技术以及免疫抑制剂广泛应用于MG的治疗,目前病死率(直接死于MG及其并发症的比例)已降至5%以下。
原文来源:《中华神经科杂志》2015年11月第48卷第11期
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