2014年年初发表的《ICU中的营养“真言”》一文，确定了一些有证据支持的关于危重病患者营养支持方面的基本观点。文中提到的许多观点，在2015年最新发表的有关危重病患者营养支持的研究中得到了证实。 其中最有力的证据已被2015年初发表一篇关于早期开始肠内营养的综述所证实，早期肠内营养目前还是一个激烈辨论中的话题，Reigner等学者在一项关于早期营养对机械通气的休克患者预后的影响的后边缘结构模型研究中对其进行了确认。该研究纳入了3032例休克患者，研究发现在气管插管后48小时内早期开始肠内或肠外营养与患者死亡率下降相关。有趣的是，在血流动力学刚刚稳定后即早期给予热卡摄入，尽管此时可能仍然需要给予大剂量的儿茶酚胺支持治疗，但早期热卡摄入与死亡率下降是相关的。然而，早期肠内营养可能会增加呼吸机相关性肺炎的发生风险，但是这并没有导致死亡率的增加。 在ICU中，对急性肠系膜缺血的顾虑仍然存在，尤其是在给血流动力学刚刚稳定的休克患者进行鼻饲时。Leone等人在一项持续了6年的回顾性调查中阐明了这个问题，该项调查在46家ICU中开展，纳入了780例急性肠系膜缺血的患者。虽然被确诊为急性肠系膜缺血的患者中最后死亡者占58%，但令人惊讶的是，存活者在确诊急性肠系膜缺血时所接受肠内喂养量较死亡者更多，这恰恰证实了Reigner等人先前的研究发现。 在过去的一年里，重症医学学会（SCCM）和美国肠外与肠内营养学会（ASPEN）已经发布了新的ICU营养指南，专家在达成共识的同时也产生了一些争议。也许最具争议的专家推荐意见是对于一个体重指数正常的、不能接受肠内营养或经口进食的患者，则保持饥饿状态7天。该推荐意见建议入住ICU的头7天不应给予肠外营养支持，哪怕早期肠内营养无法实施，这与大规模RCTs所证实的有关早期肠外营养的证据是相矛盾的，先前研究认为早期肠外营养（PN）可保持肌肉质量、缩短机械通气时间、以及改善患者转出ICU病房后的生活质量。事实上，已发表的CALORIES研究也显示，肠外营养对ICU患者是无害的，认为早期肠外营养有害的观点是毫无根据的偏见，需要与所供给的卡路里量结合起来重新斟酌。Elke等人对相关文献进行了回顾，在给予相同热量的情况下，把肠内营养和肠外营养进行了比较，发现患者的发病率和死亡率并无任何差异。 合成代谢抵抗已被认为是改善氮平衡的主要障碍。蛋白质的用量必须要大，同时运动也已被提议纳入到营养治疗的范畴。在过去的一年里，Hickmann等人对危重病患者早期运动的能量消耗情况进行了研究。60例患者中有3例患者出现了体力不支的情况而不得不停止运动（脚踏车）。在运动时ICU患者的能量消耗显著高于志愿者，这提醒我们在对患者热量需求进行估算时，需重点考虑。最好是通过间接热量测定法来进行估算。 药物营养学也是一个有争议的话题。在创伤患者中，静脉注射谷氨酰胺并没有显示出任何的临床益处，但是在随机分组前60%的患者处于低谷氨酰胺水平状态，且经过6天的治疗后仍有48%的患者的低谷氨酰胺水平未能得到改善。那些在治疗第6天仍处于低谷氨酰胺水平的患者罹患感染机率更高、滞留ICU时间及住院时间更长。Kagan等人在对创伤患者预先给予富含ω-3脂肪酸和γ-亚麻酸喂养后，也发现了同样的趋势。甚至经过7天治疗之后细胞膜的ω-3指数仍未达到治疗水平，研究组与对照组之间仍未发现有任差异。对于所需补充的谷氨酰胺或必需脂肪酸（EPA）的最佳剂量是多少，这尚未清楚，到目前仍未得出一个有关药物营养学的确切的结论。同样的，一项Meta-分析研究比较了ICU患者接受肠内补充ω-3脂肪酸后，并没有发现能证明ω-3脂肪酸有益的证据，但这项分析包括了ω-3脂肪酸连续给药或分次给药，在不同剂量及不同人群的研究，从而留下了这个有待商榷的结论。 在最近发表的文献中，也阐明了血糖控制与患者预后之间的关系。在一项严格实施的临床研究中，纳入了2684例预计至少需要3天ICU监护治疗的患者，将严格的程序化血糖控制（4.4–6.1 mmol/L）与传统血糖控制(<10 mmol/l)="" 作比较。虽然作者报道称在主要预后（即90天死亡率）方面没有显著性差异，但是有关风险差异的95%可信区间（32.2%="" vs="" 34.1%，95%="" ci=""> 除此之外，最新的临床试验也传来了新消息，NICE-SUGAR的研究人员已经报告了其对确诊为创伤性脑损伤（TBI）的患者亚组展开的长期（2年）随访结果。有趣的是，虽然组间的90天死亡率没有显著差异（P = 0.20），但是研究结果显示对于随机接受强化胰岛素治疗（血糖控制在4.5-6.0mmol/L）的患者，90天死亡率较其他患者低4.2%。虽然有关异质性的形式检验并未在文中呈现，但是当我们把创伤性脑损伤（TBI）患者接受强化胰岛素治疗后死亡率明显下降4.2%这一研究结果与NICE-SUGAR研究中5631例无创伤性脑损伤患者接受强化胰岛素治疗90天死亡率显著超过3%这样的研究结果作比较时，可得出这样一个结论：创伤性脑损伤患者对强化胰岛素治疗的反应可能有所不同。虽然在各组之间2年死亡率（P = 0.60）和2年格拉斯哥结果评分（P = 0.43）并没有差异，但可能需要更大型的研究来确定临床获益的可能性。对于创伤性颅脑损伤患者，随机接受强化血糖控制后，中-重度低血糖事件的发生率的确显著升高，因此我们推荐，在未来的研究中应采取神经认知功能敏感性的评估，以检测可能存在的低血糖事件引起的长期后遗症，这对患者很重要。 同样有趣的是，在过去的一年里，一项严格的系统性回顾临床试验对应激性溃疡的预防进行了评估报道。作者们确定了20个临床试验，纳入了1971例患者。这一全面的综述报道称，无论是质子泵抑制剂还是H2受体拮抗剂都不能降低患者死亡率；然而，与安慰剂相比，H2受体拮抗剂被证明可显著减少胃肠道出血的发生。 总之，在过去的一年里，该领域的一些有趣的文章陆续发表，大部分公认的观点在年初就可获得，同时还提供了对血流动力学刚刚稳定的休克患者就应该进行肠内营养支持这一重要的观点。至于何时开始？选择哪条途径？给予多少热卡和多少蛋白质？以及如何通过ICU住院治疗来使病情好转？这还需要更多的研究来整合所有这些参数才能够给出一个明确的答案。
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