脓毒症液体复苏最佳监测指标解析

中心静脉压（CVP）作为液体复苏的指标已被应用了大约20年。

事实上，CVP真正为大家所熟知，则是由于Rivers博士关于早期目标导向治疗的论文，文中使用8-12毫米汞柱的CVP水平作为指导脓毒症患者液体复苏的指标。

然而，CVP在近期受到了很多质疑，尤其是已完成了两项荟萃分析的Marik研究组在其2013年的最新研究中发现，CVP并非一个有用的监测指标。

该研究显示，CVP不能很好地反应液体复苏程度，尤其是当CVP水平降低、升高或处于中间状态时，其在复苏过程中基本是不变的。

美国佛罗里达州西奈山医学中心急诊医学委员会主席、西奈山医学中心外科ICU主任Farcy博士接受采访，对相关问题进行了解答。

1、Marik研究组的荟萃分析是否可能改变我们目前的做法？

应该会，而且肯定会改变我本人的实际做法。我将不会只为测量CVP而放置中心静脉导管。

如果我的病人低血压并需要升压药，我仍会选用中心静脉导管，并有可能利用其接口进行CVP测量。

但我还会想其他的动态方法来了解患者对输液的反应。

2、观察输液效果最好的动态方法是什么？

有多种动态方法可用于了解患者的输液状态。Marik博士在其文章中谈论了很多的是被动抬腿法，该方法需要使用Edwards Lifesciences公司生产的专用监测仪。

这种监测仪在本质上是一种带有CVP导管的动脉导管，可以通过动脉导管测定脉压并计算心输出量和心脏指数。

随后，检测者将患者的腿抬高，并再次检测其心输出量和心脏指数。这样基本就可以确定患者是否存在血容量不足。

上述方法虽然可行，但其所使用的监测仪价格昂贵，并不是每一个急诊室都能拥有。

因此，我认为最简单的方法是使用超声评估患者的下腔静脉（IVC）直径，并计算其在吸气和呼气状态下的塌陷程度及直径变化。

3、超声评估法的敏感度如何？

目前这方面的数据并不多，有两篇论文主要关注了这一点。

一篇支持使用该方法的研究文章发表在《创伤感染和重症医学杂志》上，文章报告的敏感度达到了96%-98%。但令人遗憾的是，该研究的样本数很小。

另一篇较新的研究文章则认为，由于存在下腔静脉的位置及观察角度问题，该方法并没有人们想象的那样敏感。

就我个人而言，当我在急诊室或重症监护病房检测到患者的下腔静脉塌陷，我就知道其需要补液。

如果患者的下腔静脉塌陷不明显，或完全没有塌陷，那么其液体可能已经超负荷，或者已不需要补液。

我们知道，液体疗法最近也受到了很多质疑，尤其是来自关注急性呼吸窘迫综合征（ARDS）液体治疗的ARDSNet试验的质疑。

该研究显示，较少的液体对伴有ARDS的患者更有利。

4、就上述问题而言，超声是否是2014年评估患者右心房压力或CVP的最好方法？

至少我现在是这样认为的。重症监护是一个快速变化的领域，但在有新试验能提供出其他的新数据前，我现在会使用超声评估法。

我在重症监护病房工作，对于需要使用升压药的患者，我仍在使用CVP，并正在将其与超声测量出的CVP进行比较。

操作时我会注意让测量CVP的超声探头保持在正确的位置。

我曾有一个患者在低水平呼气末正压条件下测得的CVP为正常的18%，而超声却显示其下腔静脉完全塌陷，后来发现是超声探头放错了位置才造成测量错误。

总之，我现在是使用超声来指导我的液体治疗。

5、您是否注意到有关应用混合静脉血氧饱和度（SvO2）与应用周围动脉或静脉乳酸作为监测指标的争论？是否其中一种方法要好于另一种？您在实践中更喜欢哪一种？

我的方法有些与众不同，我会同时使用上述两种指标。

SvO₂是早期目标导向治疗的一大标志，Rivers博士证实其目标导向治疗能使严重脓毒症和脓毒性休克患者的28天死亡率下降21%。

但该项研究最近受到了质疑，每个人都在批判它。因此，我现在已不使用SvO₂监测仪，而是通过外周输液器的三通接口进行SvO₂监测，每小时送一次静脉血气分析，观察其氧饱和度。

Jones等的研究为我们提出了能否用乳酸来代替SvO₂进行相关监测的问题，对此我有些异议，因为我们知道，大约有20%-25%的脓毒症患者乳酸水平并不增高。

6、脓毒症患者乳酸水平不增高的背后原因是什么？

这些患者可能因为肝功能不全或血流灌注差等原因而没有产生乳酸。尽管其确切原因还不清楚，但确有很多数据显示，20%-25%的严重脓毒症和脓毒性休克患者没有乳酸水平的升高。

此外，乳酸本身也有很多问题。例如，一个因肝功能异常、低灌注而不能代谢乳酸的患者，其乳酸水平可以升高。

再比如，我很喜欢柔道术，如果在一次45分钟的柔道比赛后，我的乳酸水平是4 mmol/L，这有什么意义呢？

Jones等的研究使用了清除10%的乳酸这一切点，但我更喜欢使用“乳酸正常化”这一概念，而不是“乳酸清除率”。

试想，如果一个人的乳酸水平是8 mmol/L，在清除10%后，我们说其会有0.8 mmol/L的降低；然而，7.2 mmol/L的乳酸水平对我来说仍然是一个非常惊人的数字。

我支持要让这一数字正常化，直至其下降到低于4 mmol/L。

通常，我会使用乳酸和其他指标来联合评估患者的补液状态，如患者的静脉血氧饱和度、血压及一般状态等。

7、您使患者实现乳酸正常化的时间表是怎样的？通常是2小时、1小时还是4小时？

根据脓毒症生存运动的建议，我们应该尽量使患者在第一个6小时内实现正常化。

然而，我已提到了补液并非没有风险——换句话说，如果你不想让你的“泰坦尼克号”再下沉的话，尽量少补液才是安全的。

如果因为患者的血乳酸水平是6mmol/L，你就开始为其输液6升，以便能在推荐的时间内实现患者的正常化，这是很可怕的。

此时你应该弄清楚自己做的到底对不对，是不是走错了方向。

8、您是否认为静脉乳酸水平与动脉乳酸水平相关？

这是毫无疑问的。所有的研究都表明，静脉乳酸和动脉乳酸的水平没有差异。

事实上，在我位于迈阿密海滩的急诊中心，我们会为所有的心脏骤停患者放置骨内导管（IO），因为我们发现放置IO所需的时间明显更短。

我们甚至通过IO取血进行乳酸水平测定，而且检测结果仍然与动脉和静脉乳酸水平保持相同。因此，它们之间不存在差异。