夺命“流感”

流感会死人

还有一种拥有“流感”名讳的细菌同样凶险

这次被盯上的不是中年人

而是襁褓中的幼儿

…

前  言

（双侧血培养转种CA35℃ 5% CO₂ 48h；MAC\BA未生长）

滴-滴，两声短促的血培养报警音在下午陡然响起，重症病区八个月患儿双侧血培养瓶报阳，镜下染色情况：革兰阴性小杆菌（×1000）；双侧报阳，污染可能性小，回报危急值后，第一时间结合病史，找寻感染路径。

案例经过

患儿，女，8个月7天，以“喉中痰鸣半月，发热1天，闷喘、面灰、呕吐半天”为代主诉入院。

半月前患儿无明显诱因出现喉中痰鸣，偶有轻咳，无发热、呕吐、惊战、抽搐等，否认异物吸入史，当地诊所口服药物及穴位贴敷治疗，具体不详，症状无缓解。

1天前患儿出现发热，体温最高39℃，又于诊所药物灌肠治疗，体温不稳定。半天前出现闷喘、面灰，伴呕吐3~4次，呕吐物为胃内容物，非喷射性。

急诊以“肺炎、心肌炎”收治入院，仅半天患儿精神差，时有哭闹，大便稀，尿量不详。

入院诊断  

  

1. 重症肺炎

依据：BP:84/62mmHg，闷喘、面青、呕吐半天、双肺呼吸音粗，闻及湿罗音、喘鸣音，嗜睡、面色灰，口周发绀。呼吸浅促，50次/分。WBC3.13×109/L。

2. 休克

依据：BP:84/62mmHg，心率190次/分，全身皮肤发花，皮肤弹性差，四肢末梢凉，支端灰绀，脉搏弱，CRT（Capillaryrefilltime）：6秒。

3. 颅内感染？

依据：病程中有发热，呕吐、嗜睡、呻吟。

辅助检查  

  

入院胸片：

胸廓对称，气管居中，两肺纹理增多，模糊，心影大小形态未见明显异常，两膈面光滑，两肋膈角锐利。

血气分析：

PH：7.28

PO₂：81mmHg

PCO₂：19mmHg

Na⁺：136mmol/L

K⁺：3.8mmol/L

Ca²⁺：1.17mmol/L

Glu：5.7mmol/L

Lac：9.8mmol/L

HCO₃^-:9.1mmol/L

TCO₂：9.7mmol/L

BE：-17.5mmol/L

SO₂：94%。

（PH↓/HCO₃^-↓/BE负值↑失代偿性代谢性酸中毒，高乳酸血症）

转归  

  

虽经强心，抗感染、扩容、抗纤溶、输血等对症对因治疗，但患儿终因脓毒血症，合并DIC及多脏器功能衰竭，于入院后26小时后，心力衰竭死亡。

案例分析

患儿起病初期仅以痰鸣就诊，一天之内突发高热，从常见的呼吸道症状急速进展至多系统、多个脏器、全身性功能障碍，血瓶中的阴杆是不是疾病背后的幕后推手？这种狡猾隐匿的细菌究竟“姓氏名谁”？它又是如何从最初定植的呼吸道入血的呢？

第一次鉴定结果  

  

嗜肺巴斯德杆菌为条件致病菌,人兽共患。主要危害啮齿类动物,特别是免疫缺陷或抑制的动物,可引起炎症和脓肿等症状。该菌是实验动物中感染率最高的病原菌之一。

生物学特性：羊血琼脂培养基上需氧生长，不溶血，表面光滑、灰色或偶有黄色半透明菌落。

一个拗口的名字，一个实验动物常见病原菌的检出，前期培养特性中（血平板未生长）的差异性？那么该菌会是患儿发病的元凶吗？

尽管嗜肺杆菌的可信度很高，但患儿血培养转种出来的细菌为巧克力培养基的选择性生长，加之对于嗜肺杆菌自身流行病学及生物特性上的差异，我们不禁想到了呼吸道中更常见的一种病原菌——流感嗜血杆菌！

手工补充鉴定&药敏实验  

（AST结果未出）题

卫星（V+X因子）、触酶试验阳性

手工实验的结果初步验证了先前判断的正确，果断第一时间加做奈瑟氏菌/嗜血杆菌鉴定药敏测试板，患儿发病的幕后凶手被验明正身——流感嗜血杆菌。

第二次鉴定&药敏结果  

  

病例拓展&文献复习  

  

流感嗜血杆菌（Haemophilusinfluenzae，HI）是儿童社区获得性肺炎、急性中耳炎和青春前期女童细菌性阴道炎的常见病原菌，也可侵入血流引起脓毒症、化脓性脑膜炎、菌血症性肺炎等侵袭性感染，严重威胁儿童健康。

侵袭性HI疾病的定义即：从无菌部位分离到HI的感染；随着b型HI疫苗的广泛接种，HI疾病的流行病学特点已然发生改变，HIb检出已日益少见，无荚膜的不定型（NTHi）成为全球HI疾病常见的菌型，且NTHi因毒力改变可获得引起侵袭性感染的能力^[1]。

侵袭性HI感染在临床较为少见，但汇总近三年的研究中发现，本病的发病率呈逐年递增的趋势，发病者以婴幼儿居多。

治  疗  

  

用于流感嗜血杆菌测试及报告的抗菌药物（CLSIM100）：

A组：

氨苄西林

B组：

β-内酰胺类复合药物—氨苄西林/舒巴坦

头孢类注射用药物—头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟

碳青霉烯类—美罗培南

氟喹诺酮类—莫西沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、

C组：

头孢类注射用药—头孢呋辛、头孢洛林

大环内酯类—阿奇霉素

碳青霉烯类—厄他培南、亚胺培南

头孢类口服用药—头孢克洛、头孢丙烯、头孢泊肟、头孢呋辛、头孢狄尼

单环β-内酰胺类—氨曲南

耐药趋势  

  

氨苄西林曾是治疗流感嗜血杆菌感染的经典药物，但据2018年上半年CHINET耐药监测结果显示^[2]，成人与儿童组分离出的Hi菌株对氨苄西林的耐药率分别为58.5%和60.8%，因此临床上经验性选择氨苄西林用于临床治疗存在较大风险。

加之儿童期应用氟喹诺酮药物用药限制，医师在未获得准确的药敏试验结果前，有必要根据患儿病情及本地区的流调数据进行选药。如可以考虑应用头孢呋辛、头孢曲松等二、三代头孢类抗菌药物。

小  结

有别于常见呼吸道标本的Hi检出，侵袭性Hi的鉴定过程让我们再一次加深了对这一常见致病菌的了解，如果最开始的鉴定阶段没有关注患儿病史，没有良好的形态及菌落特性的专业储备，或许这一苛养菌从我们手中溜走也未尝可知，短短的26个小时，患儿从常见的痰鸣的症状发展至多系统、多系统衰竭，更让我们了解这一病原菌凶残的一面。

高巍科主任点评

现在的检验人员，不应只满足于日常报告的操作、出具、发放，更应关注一个个数字背后，瞬息万变的诊疗过程，只有把更多的精力放在与临床诊疗对接的层面，扎扎实实的做好每天数据的管理工作，解读好每一位患者的每一份报告，一点点的积累，日复一日的进步，才能真正的拥抱明天，拥抱未来！

【参考文献】

[1]王高良，华春珍，杨林海等.2014—2018年儿童侵袭性流感嗜血杆菌感染84例临床特点分析[J].中华儿科杂志,2019.

[2]CHINET2018年上半年细菌耐药监测结果

说明：本文为原创投稿，不代表国际检验医学传媒、检验医学微信平台观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

编辑：徐少卿   审校：陈雪礼

我就知道你在看！