膝关节镜是一种微创的外科手术方法，用于诊断和治疗膝关节的各种问题。能够让医生观察到关节内部的状况，并且进行一系列修复工作。常应用于半月板损伤、韧带撕裂、关节膜发炎等，目前随着手术技术发展，部分复杂情况也能够通过关节镜进行治疗，如：关节内瘢痕形成、股骨头缺血坏死、滑膜病变、关节内感染等。
图1：右关节镜检查患者体位。
图2：右膝常见参考点和入口确定。A.外侧；B.内侧。
膝关节伸直状态下检查髌上囊、髌股关节、外侧和内侧间室（图3）。
图3：镜下检查。A.操作方式；B.镜下轨迹
膝关节轻度屈曲并施加外翻应力，观察内侧间室（图4），若存在内侧间室狭窄，经皮注射松解内侧副韧带。
图4：膝关节屈曲30°镜下观察。A.施加外翻力，前内侧入路正确同道；B.镜下内侧间室
膝关节屈曲90°，大腿呈“4”字形并施加内翻应力，观察外侧间室（图5），探钩放在外侧半月板后角上方，观察髁间窝（图6）。关节镜摄像头保持在外侧半月板前角上，防止脂肪垫遮挡视线（图7）。
图5：镜下检查。A.右膝关节屈曲90°进入髁间窝；B.观察右侧髁间窝。
图6：镜下观察外侧间室（脚放在Mayo支架）。
图7：外侧间室关节镜观察。
改良的Gillquist操作可通过前入路观察到后侧间室，前外侧入路通过髁间窝和后交叉韧带（PCL）观察，前内侧入路通过髁间窝和前交叉韧带（ACL）观察。建立后内侧入路，膝关节屈曲90°保护隐神经分支，使用脊髓穿刺评估入路（图8）。
图8：Gillquist操作。A.膝关节屈曲90°操作；B.脊髓穿刺针引导下经前外侧入口。
·关节镜入口
图9：基本前方关节镜入口。
检查内容：内侧间室观察内侧半月板，与胫骨平台之间有无位移，探查稳定性（图10）。
图10：镜下检查。A.内侧间室半月板组织移位；B.半月板复位后；C.半月板外周撕裂
外侧间室在膝关节屈曲20°并内翻内旋体位下，观察外侧半月板的中间部位及半月板前角（图11）。
图11：镜下观察外侧间室
沿后交叉韧带下方的髁间窝内侧壁向后和向下进入，避开隐神经和静脉，观察后内侧间室（PM间室）（图12A）。在ACL上方通过髁间窝经过股骨外侧髁观察后外侧间室（图12B）腘肌腱，注意避免损伤腓总神经。
图12：后内外侧镜下检查。A.后内侧间室观察；B.后外侧间室观察。
清除碎裂的半月板组织，根据不同部位损伤选择适当工具（图13），探查剩余半月板稳定性及健康情况。
图13：半月板切除。A.刨刀清理碎裂组织；B.篮状钳切除后角内侧面；C.带弧度刨刀清除内侧髁位置；D.鱼雷头刨刀
（1）放射状撕裂：常位于半月板中间部位，避免过度切除（图14）。
图14：放射状撕裂切除。A.左内侧半月板中间部位撕裂清理；B.前内侧入口清理。
（2）复杂撕裂：常发生在多个平面（图15）。
图15：复杂撕裂切除。A.内侧半月板复杂撕裂；B.外侧半月板前角撕裂。
（3）桶柄样撕裂：慢性桶柄样撕裂无法修复，其他形式首先切除半月板后角之后移位到后侧间室，最后切除半月板前角连接处（图16）。杜绝出现脂肪垫中残留半月板碎片的情况，可利用缝合线缝合撕裂的半月板碎片以便完全移除。
图16：桶柄样撕裂。A.无法完全修复情况；B.复位前角结合处；C.复位后角结合部；D.切除前角。
（4）后根撕裂：斜行的外侧根部撕裂常伴随前交叉韧带损伤，关节镜同侧入口进入有助于清除后根撕裂部位，后根切除仅限于不稳定的半月板组织（图17）。
图17：后根撕裂切除。A.前交叉韧带撕裂合并斜行外侧半月板根部撕裂；B.后根切除；C.切除后。
（5）水平撕裂：不易判断半月板切除多少，应保留分层最多的半月板组织（图18）。
图18：水平撕裂切除。A.内侧半月板水平撕裂；B.切除后
（6）盘状半月板：大多数盘状半月板为外侧半月板，可根据覆盖程度进行Watanabe分型，采用关节镜下“蝶形”手术清除撕裂的中央区，重建半月板“C”形结构（图19）。
图19：盘状半月板切除。A.“完全型”外侧盘状半月板；B.“蝶形”手术；C.重建“C”形外观。
（1）正常的内侧半月板在后角和中间体部交界处具有典型的褶皱（“荷叶边”），褶皱消失与内侧半月板撕裂有关（图20）。
图20：正常内侧半月板褶皱。
（2）患有骨关节炎老年男性内侧间室较为紧张，观察半月板后角困难，过度外翻应力易造成股骨远端骨折或内侧副韧带撕裂，可在关节间隙正上方进行穿刺，完成内侧副韧带深层的“派样”松解，充分暴露半月板后角（图21）。
图21：内侧间室紧张处理。A.内侧间室紧张观察困难；B.内侧副韧带“派样”松解；C.松解后观察半月板后角。
·术前检查
采用标准的前外侧和内侧髌骨旁入路，或者后内侧、后外侧入路。在诊断性关节镜检查中识别半月板、软骨和韧带的病理改变，确认为根部完全撕裂，以及撕裂模式（图22）。
图22：左膝关节镜图像显示。
复位半月板根部，由后关节囊向损伤根部进行修剪，随后清理并用于愈合的骨面；在半月板根部附着点外侧创建两条经胫骨隧道，双通道共同完成缝合过程，第一根线位于根部后面，第二根先在根部前面，整体过程确保髌后脂肪垫前方无软组织桥；沿后隧道向上推进导线，缝合前套管退回1~2mm，避免磨损；将缝合线最后系在前内侧金属扣上（图23）。
图23：内侧半月板根部修复术。A.创建两个经胫骨隧道；B.关节镜下缝合；C.缝合示意图
通过前外侧入路，将根部复位到解剖附着部位，外侧半月板后根附着标志是胫骨外侧隆起（LTE）顶点，在胫骨前外侧、Gerd结节内侧远端做切口，剥离前间室肌肉组织，使用5mm偏心导针放置第二隧道在第一隧道少前方，确认位置合适后取出导针，进行两道简单缝合线，第一根线由根部后面穿出，第二根线由根部前面穿出，确保缝合过程中没有形成软组织桥影响牵拉，穿过隧道并在前隧道重复此过程，将膝关节屈曲90°并且处于中立旋转位，将缝合线固定于纽扣上（图24）。
图24：外侧半月板缝合过程。
·移植物获取
髌骨下极到胫骨结节的内侧做6cm正中切口，切开皮肤和皮下组织，向内向外剥离皮下组织，沿正中将腱旁组织切开，向近端和远端松解腱旁组织暴露肌腱，测量胫骨和髌骨栓长度，对胫骨进行切割，先垂直再于内侧和外侧以70~90°进行全层切割，最后横切完全贯穿前皮质骨。将骨栓从远端切口游离取出，将附着的软组织使用组织剪游离，由髌骨远端开始取髌骨栓，锯片与矢状面保持30°夹角，移动至近侧切口完全切割至10mm深度，将髌骨和胫骨骨栓多余骨质填塞至供体部位，进行缝合（图25）。
图25：移植物获取方式。A.正中切口；B.游离皮下组织及腱旁组织；C.获取移植物；D.游离移植物。
修整骨栓至末端为锥形以便放入10mm的隧道中，标记移植物骨-肌腱连接处和髌骨骨栓的末端，在骨栓3~5mm处钻入穿孔线防止在通道中翻转，将5根不可吸收编织线缝合穿进孔中，作为引导线（图26）。
图26：移植物准备。
在胫骨移植物取骨最高处同高度位置制备骨膜窗，游离骨膜暴露胫骨通道，通过皮瓣下关节囊创建垂直入路，内侧入路位于半月板上方，外侧入路位于髌骨下极，均紧贴肌腱。去除ACL残端，膝关节屈曲40°，评估髁间窝解剖前后均应呈凹陷状态，膝关节屈曲90°，成形髁间窝后方，在前交叉韧带的股骨附着部位创建半球形槽（图27）。
图27：入路及髁间窝成形过程。A.L形骨膜窗；B.残余前交叉韧带；C.髁间窝成形术后
去除关节内血肿和碎屑后，按外侧间室、交叉韧带、内侧半月板关节囊结合部、内侧间室、髌股间室以及内外侧间沟顺序进行检查，膝关节屈曲30°在内侧髁和PCL之间进入，评估是否有撕裂（ramp损伤），随后膝关节屈曲60~90°（图28）。
图28：关节镜后内侧的视野。A.视野6点钟位置；B.后内侧间室视图；C.ramp损伤
将皮肤牵开推至骨膜窗下的骨质，导针钻入关节内与胫骨前方之间的角度约为30°，充分钻孔，将通道边缘变为斜面，并去除周围残留物防止形成（cyclops损伤）。膝关节屈曲90°通过胫骨隧道插入10mm扩孔钻，腿部伸展并内旋，由助手屈曲膝关节90~120°，钻孔深度达到25~35mm，去除钻孔产生碎屑。将Beath针经胫骨隧道穿入股骨隧道，由股骨外侧骨皮质及大腿外侧钻出（图29）。
图29：隧道建立过程。A.胫骨钻孔向导器起始位置及止点；B.股骨隧道起始位置及止点；C.清理碎屑
将股骨侧移植物的牵引线穿过Beath针，将针和牵引线一起敲出，移植物拉入关节腔穿过胫骨、股骨隧道确保骨栓的尖端在隧道中，在隧道前外侧开一个凹口，将镍钛导丝插入隧道后将移植物完全拉入隧道，软组织保护期插在镍钛导丝上，用攻丝在两组移植物牵引缝合线上施加相同张力，将PEEK螺钉沿导丝置入直至与髁齐平。膝关节完全伸展后进行胫骨端固定，固定股骨端后进行移植物等长性测定，维持牵引线张力，将镍钛导丝插入骨栓后外侧并向前推入，轻敲前皮质，在膝关节上方施加向后的推力，保持移植物张力同时拧入PEEK螺钉。关节镜插入胫骨隧道检查螺钉和骨栓位置，插入关节腔内检查ACL、髁间窝和PCL，在髌上囊中防止吸引管冲洗隧道中碎屑，取出关节镜放置引流管（图30）。
图30：植入物穿入及固定过程。A.镍钛导丝拉动骨栓进入隧道；B.PEEK螺钉到达位置；C.骨栓进入；D.检测松紧度；E.完全伸展无撞击；F.插入引流管。
·获取自体肌腱
切口位于内侧关节线中点向远端四指位置，锐性解剖缝匠肌下缘，沿腘绳肌走行方向切开筋膜并且使用拉钩拉开缝匠肌。挑起半腱肌并使用纱布条保护，同种方式处理股薄肌，切断半腱肌胫骨止点并在半腱肌远端止点3cm处套扎一根高强线。彻底分离肌腱黏连，分离出10cm长度肌腱在膝关节屈曲时获取半腱肌肌腱，使用同样方式处理获得股薄肌。将移植物放在抗生素溶液中浸泡片刻，进行编制，要求移植物直径为8~10mm，长度大于70mm（图31）。
图31：获取自体肌腱手术过程。A.关节镜入路外观；B.切开切口；C.拉开缝匠肌；D.远端高强线；E.分离获取肌腱；F.制备移植物。
在外侧及内侧入路切开皮肤进入关节囊，内侧入路通常位于外侧入路向内4~5cm处。做上外侧切口放置引流管，采用移动硬膜外穿刺针确定内侧辅助入路轨迹，观察内侧和外侧半月板前角、半月板横韧带，暴露ACL股骨足印区，清理区域，切除剩余ACL保留胫骨残端并暴露胫骨髁间嵴，探钩进入内侧通道（图32）。
图32：关节镜探查步骤。A.外侧入路；B.镜下硬膜外穿刺针确认轨迹；C.观察股骨侧ACL附着区。
与膝关节共同屈曲，使用导向器将钻头引入前交叉韧带的解剖足迹中，在大腿前外侧测量隧道长度，标记长度为股骨隧道外口到股骨内口的距离。镜头保持在内侧辅助入路，扩孔隧道长度应小于6mm。选择适合长度悬吊装置，向后不完全抽出柔性导针。确定前交叉韧带残端中心，显露胫骨导向器，由取腱切口进入胫骨表面，助手通过取腱切口钻入导针，去除导向器，助手将与移植物直径匹配的钻头插入（图33）。
图33：隧道制备过程。A.股骨隧道测量并记录预期位置；B.股骨隧道扩孔钻头进入;C.胫骨隧道制备。
由内侧入路取出，柔性导针上穿入牵引缝线，导丝穿出股骨侧使牵引缝线环形末端留在膝关节内，取出胫骨塞及牵引缝线环形末端。移植物被牵引线逆行穿入股骨，直至悬吊装置到达股骨皮质外。调节纽扣钢板装置将移植物引入股骨内，从胫骨侧拉出。膝关节做循环屈伸运动，保持移植物张力消除股侧松弛。胫骨隧道外口螺纹皮质螺钉和垫圈，留有5mm间距，膝关节屈曲20~30°将移植物与螺钉固定，拧紧螺钉确保螺钉及垫圈贴近骨面，确认前叉韧带无撞击并与后交叉韧带呈三角形，最后闭合切口（图34）。
图34：移植物放置及固定过程。A.引导针穿入及取出；B.移植物进入隧道；C.放置螺钉和垫圈
·移植物准备
使用Biocleanse制备同种异体跟腱移植物，塑造轮廓确保通过10mm隧道，2根2号FiberWire缝线穿过移植物进入通道内的骨块，标记通过方向，拉紧移植物腱性部分，使用缝线进行管状化，缝线对移植物肌腱部分进行锁边缝合，放于张力板上使用浸湿海绵覆盖（图35）。
图35：移植物准备
PCL胫骨导向标记钩插入关节腔，从胫骨粗隆内下方开始调整钻头导向至胫骨关节面月60°夹角，钻入后皮层。轻敲导针进入，在X线监视下进行隧道钻孔，过程中避免破坏神经血管。将股骨导向器由前内侧入路至于PCL股骨足印区，导针由外向内钻入髁间窝，移除导向器使用10mm钻头进行股骨隧道钻孔，并清除所有骨头碎片（图36）。
图36：通道定位过程。A.导向器进入；B.导向器进入后镜下画面；C.导针进入PCL胫骨足印区；D.10mm钻头钻入PCL胫骨足印区；E.导向器置于足印区；F.2.4mm钻头钻入；G.10mm钻头钻入
将Gore平滑器逆行进入胫骨隧道并从前内侧入路穿出，反复使用使隧道平滑，将移植物腱性部分缝线从平滑器环中穿入，进一步推入平滑器将缝线从胫骨隧道内穿出，抓钳插入股骨隧道内进入髁间窝抓取骨块上缝线，将骨栓拉入与股骨隧道齐平（图37）。
图37：平滑器逆行进入
本文参考于《运动医学手术技巧图谱：技巧与陷阱》
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