早读｜【手术技术】骨-髌腱-骨在前交叉韧带重建中的N 10原则

移植体-隧道不匹配是什么

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移植体-隧道不匹配是指移植体长度与手术中创建的隧道长度之间的不一致。

这种不匹配可能导致移植体在隧道内位置不正确，从而出现移植体在隧道内过度移动，影响移植物固定的可靠性，增加术后松动的风险，最终导致移植物的失效。

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如何解决

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为了解决前交叉韧带重建(ACLR)中移植体-隧道不匹配的问题，目前主要采取的方法有：直接测量、间接估算。

这些方法的目的是尽可能精确地测量或估计胫骨隧道长度(TTL,Tibial Tunnel Length)，以确保移植体与隧道的良好匹配，从而提高手术的成功率和长期稳定性。

直接测量方法

Shaffer et al.的方法：

该方法在手术中直接测量髌韧带的长度以及关节内距离(IAD,Intra-Articular Distance)。尽管病人都进行了精准的测量，但研究者们仍然发现有26%的患者出现了不匹配，这可能和测量仪的精准度有着密切关系！

Hartman和Sisto的方法：

直接测量已钻的胫骨隧道和IAD——将钻头放置在牵引导针上并压在股骨外侧的内侧壁上，以便进行股骨隧道深度的调整。

譬如：在下面的示例中，TTL+IAD=75mm。如果移植物总长度为100mm，则股骨隧道需要钻25mm深（100-75mm=25mm）。

但是随着解剖重建逐步取代经胫骨隧道(TT)，这样的测量方式变得越来越不精准，也逐步被取代！

间接估算方法

Miller和Hinkin的“N+7”原则：

这是一个简单的间接估算策略，只需测量BPTB移植体骨块间的肌腱距离(表示为“N”)，然后在此数值上加7度，来设置胫骨隧道导向器的角度。他们的研究结果显示，几乎90%的标本上都能实现比较理想的隧道长度。

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还有其他方法吗

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今天arth君就给大家讲讲，还能如何有效地进行术中规划，实现精准的移植体与隧道匹配。

为了解决这个问题，也有研究者们提出了所谓的“N+10”原则，即在手术中通过测量移植体的骨块间肌腱距离(N)，并在此基础上加10，以此来设置胫骨隧道导向器的角度，从而预测并调整胫骨隧道长度，这是“N+7规则”的一个修改版本，旨在更好地适应更现代的解剖重建技术。

使用关节内距离(IAD)、肌腱距离(N)的已知测量值以及骨块设定长度(20 mm)来计算预测胫骨隧道长度（TTL）的推导公式。

上图中骨-髌腱-骨作为前交叉韧带移植物的术中照片，照片中显示肌腱长度(N=55 毫米)；

下图中使用“N+10”原则来设定胫骨导向器(Arthrex)，考虑到肌腱长度为55mm(上图所示)，钻孔导向角设置为65°。放大图显示钻孔隧道长度约为 50 毫米。

钻隧道时要确保引导臂与胫骨平台平行，避免人为改变钻孔角度，从而改变胫骨隧道长度。

“N+10”原则的目的是在手术中实现移植体与隧道的最佳匹配，避免移植体-隧道不匹配的发生，确保术后结构的稳定性和功能的恢复。

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参考文献：

1.Shaffer B, Gow W, Tibone JE. Graft-tunnel mismatch in endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a new technique of intraarticular measurement and modified graft harvesting. Arthroscopy. 1993;9(6):633-46. 

2.Miller MD, Hinkin DT. The 'N + 7 rule' for tibial tunnel placement in endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 1996 Feb;12(1):124-6.

3.Hartman GP, Sisto DJ. Avoiding graft-tunnel mismatch in endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a new technique. Arthroscopy. 1999 Apr;15(3):338-40.

4.Graf RM, Dart SE, MacLean IS, Barras LA, Moran TE, Werner BC, Gwathmey FW, Diduch DR, Miller MD. The 'N+10 Rule' to Avoid Graft-Tunnel Mismatch in Bone-Patellar Tendon-Bone ACL Reconstruction Using Independent Femoral Tunnel Drilling. Orthop J Sports Med. 2023 May 23;11(5):23259671231168885.