编者按：长期以来，我国形成了医疗资源分布不均，基层医疗薄弱，尤以慢病管理为改革推进重点和难点。3月17日，由中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主办的第23期卫生政策上海圆桌会议顺利召开，本次会议聚焦“健康管理，如何落地？”，上海卫生和计划生育委员会副主任赵丹丹发表了主题为《慢病管理，贵在机制》的演讲，从政策制定者的角度向大家传递健康管理中慢病管理的历程及方向。可以说，政府对这一块的支持是健康管理产业发展的基石，从业者洞悉改革节奏才能事半功倍。
我们日常工作过程当中，在接触过程当中，过去的模式请求我们办一家医院的比较多，口腔诊所、皮肤病医院，但是最近这几年，应该说往护理站、健康管理方面从事这项工作的人越来越多，企业界在这里面介入也越来越多。这对我们来说是非常重要的。
上海慢病管理的发展历程由来已久
今天简单的回顾一下我们的起步。在上海健康管理，应该是在八十年代到九十年代就开始起步了，当时最早是从世界卫生组织里面有一个项目，当时最早引进了健康促进观念。到2014年我们上海出台了上海社区高血压和糖尿病的工作规范。2010年逐渐成熟，2015年上海高血压管理率达到50%，空置率60%。2015年糖尿病发现率60%，管理率80%。2017年出台了上海市社区健康管理工作规范和慢性病综合防治。
我们所主要是想把单一的健康管理向全程的健康管理出发。2012年第一期我来的时候就是做居民健康报告，我看了一眼，男性是80岁左右，女性是85.5岁左右，女性又比我们高了那么多岁数。为什么呢？跳广场舞可能对身体是健康的，这是一个特点。第二，我们到社区看，我们看健康管理的自我小组，你会发现那里面有很多的，包括有很多护理点，定期或者不定期，大家来分享我们对慢病控制的经验，同时做手指操等等一些东西，大家对健康的关注度是非常高的，有一些疾病都马上可以改善了。但是如果大家进去发现男性确实太少了，基本都是以女性为主，适当加杂了几个男性，这对我们的压力是非常大的。
我们现在重点疾病管理，高血压、糖尿病以前是我们传统的一种模式来进行管理。但是我们对脑卒中近几年也开始重视了，因为大家发觉好像我们跟欧洲人，跟别人比起来我们国家脑卒中非常厉害，在座的各位如果到我们社区卫生服务中心老年护理院看一下，如果不是单纯伦理角度看，很多病人活着是没有尊严的。还有一个是大家忽略的精神疾病，精神疾病病大家都知道它跟其他疾病不一样，精神性疾病一定是要服药，服药一定是有依从性，但是往往有不服药导致我们疾病的发生，真正的服药能够做好管理那非常好的。大家知道精神病发病率非常高，每个社区都非常高。如果是早期发现，长期服药，应该说可能可以到痊愈的角度，即便不发生严重事故也要服药，我们一定要管理的，我们已经碰到这种事情了。有的时候管的太精细了，也会出现一些问题，包括癌症、慢性病，大家都把这些疾病看好。
慢病管理贵在机制，着重三个方面：考核机制，双向转诊机制和激励机制
慢性病管理内容就是一个疾病的筛查，规范的治疗，包括健康教育以及危险干预，这是慢病管理的基本内容。我最后讲的是一个发展的思考，我一直讲，贵在机制。我们觉得在整个过程当中，有几个方面，有考核机制，双向转诊机制和激励机制，这是我们三项比较好的机制。首先是考核机制。我们上海的考核机制在发展这么多年，趋向完整，应该说在慢性病的管理方面，上海应该是在全国走在前列的，但是我们在考核过程中也面临一个问题：我们考试内容非常细，内容非常多，要一个全科医生健康管理过程中填那么多资料，那么多病人，那么多联系的签约对象，显然工作量是繁大的。我们的问题就出在这里了，我们在整个考核过程当中是拿指标说话的，所以我们医生在基层工作的时候是围绕指标在干的。
大家觉得指标越细不会作假，其实指标是最容易作假的。我自己在基层做过，在社区卫生服务中心也做过，说实话上面需要什么指标我们就有办法提供多少指标。我这里不代表卫计委的主任讲，代表从事这个专业的人员谈，其实考核就看，我们能不能把医生作为一个中心点，看他吸附多少病人，或者吸附多少签约人在他手上，这些人是以人为中心来管理，我想可能会更好一些，而不单纯是把很多指标细化，很细的指标去做。我们觉得考核里面，能不能有的时候是围绕着病人去做的考核机制，我想比现在这么细的考核机制更好一些，这只不过是我觉得一种值得我们探索的内容。
还有一个考核机制过程当中，你有相应的以病人为主的考核机制，能不能在健康管理，慢病管理过程当中引进的不只是我们公立医院自己在做，能不能社会参与进行。我们作为购买方，来购买社会上的服务。
还有双向转诊机制，在上海这个城市，三级医院比较多，大的医院比较多，有一个疾病首诊到社区看，他未必会去看，跟国外是不一样的。这里面回想医改政策面临的问题，现在我们面临医改大家觉得做的非常好，我们觉得沾沾自喜，但是我们也发觉老百姓并不一定买账。对我们可能并不一定是满意的，这是为什么呢？我们在学国外的时候，我们都学一点点，把它拼起来，比如说一讲到全科医生，通通学英国，我们不是整个搬过来的，医联体是香港，特区病房是新加坡，然后凑起来，什么也不靠谱。这个改革过程当中机制里面的改革要尊重它的规律，我们双向转诊机制建立，需要人家相信社区有能力承接的。
最后还有激励机制。大家都知道我们现在的基层，从事慢病管理的社区卫生服务中心，现在收支两条线，你收多少没有关系，支多少没有关系，带来最大的好处是去除了社区卫生服务中心的一个逐利机制，其次改善社区卫生服务为钱争取的目的。带来的是绩效工资能否真正体现绩效很难讲，绩效工资最大的死结有时候最大的是有大锅饭，我们的激励机制不做好，你叫医生天天帮你这样做，说实话不会做的。在激励机制当中要改善。我们在长宁区做通过签约医生服务费，我们把医生签约的病人越多作为它的支付方，他们每个月所从事的工作强度有多少，我们来帮他逐渐改正，逐渐拨付，可能一个月10块钱，做的不好一个月6钱，这样做久了一年收入蛮多的，我们跳出绩效工资以外进行管理，实际上成果非常好。
这里面要提高健康宣教，一定要提高依从性，我认为现在上海发展到今天这个阶段，大家应该对健康的意识逐步增强，依从性是没有太大问题。但是健康的生活方式还是需要改善。我们逐步通过宣传，整个社会融入起一个比较好的氛围，我真心期望不光是公立医院，我们公立的社区卫生服务中心在做，我们期待更多社会的健康管理机构来进入更多的思想火花，打破原来的思想禁锢，推动整个慢病的管理，我觉得这样才是我们上海或者是乃至全国的慢病管理真正做到实处，而不是停留在嘴上。
联系客服
