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腰椎间盘突出症诊治与康复管理指南(2022年)
大鼻蛤蟆
>《脊柱》
2022.10.09 福建
关注
腰椎
间盘突出症的发病率逐年增高,且患者趋向于年轻化。目前国内外仍缺乏腰椎间
盘突出症临床管理的相关规范与指南。
本指南从腰椎间盘突出症的定义、分
型、诊断、治疗、康复五个维度入手,坚持预防为主、
规范诊疗、快速康复的原则,旨在提供规范标准的
临床管理方案,提高腰椎间盘突出症患者的治疗效
果,达到改善患者预后的目的。
本指南的循证医学证据等级和推荐强度参照
建议、评估、发展和评价的分级系统进行分级,证据
等级分为高、中、低、极低
4
级;推荐强度分为
3
级,
自
1
级向
3
级强度递减。
1. 腰椎间盘突出症的定义
腰椎间盘突出指腰椎间盘部分组织局部性移
位超过椎间盘的正常边缘
,突出的组织可以是
软骨终板、纤维环、髓核,或是它们的任意组合
,
但并不一定引起临床症状
。当突出的腰椎间盘组
织导致对应的神经支配区域出现无力、麻木、疼痛
及功能障碍等临床表现时,称为腰椎间盘突
出症。
2. 腰椎间盘突出症的诊断标准
诊断须区分腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症。
腰椎间盘突出利用
CT
或
MRI
即可判断,
但不足以
诊断临床疾病
。
腰椎间盘突出症为临床诊断名词,
指在腰椎间盘退变、损伤的病理学基础上发生椎间
盘局限性突出,压迫和(或)刺激神经根、马尾神经
而出现腰痛、神经根性疼痛、下肢麻木无力、下肢放
射痛、 大小便功能障碍等症状。
详见:
腰椎间盘突出症
推荐意见
1
:
综合患者病史、症状、体征及影像
学资料进行判断,当影像学和神经定位相符时,即
可对腰椎间盘突出症做出诊断
(
推荐强度:
1
级,证据等级:高)
。
3. 腰椎间盘突出症的分型
详见:
分型之谜 - 腰椎间盘突出症
推荐意见
2:
腰椎间盘突出症患者可用
MacNab
分型
明确病变的病理学实质,
MSU
分型
评估病变程
度和位置。分型应结合考虑腰椎间盘病变和神经
及神经通道的关系,有助于诊疗方案的制定
(推荐强度:2级,证据等级:中)
。详见:
腰椎间盘突出MSU分级分区
4. 腰椎间盘突出症的治疗
推荐意见 3:
对于轻症或因个体情况不能实行
手术的患者,可采取非手术治疗并密切观察病情变
化
(推荐强度:2级,证据等级:中)
。
推荐意见 4:
腰椎间盘突出症患者在急性期时
应卧床休息
(推荐强度:1级,证据等级:中)
。
卧床休
息曾被认为是腰椎间盘突出症的标准治疗方式,但
现有系统评价结果表明,与正常活动相比,卧床休
息并不有助于缓解疼痛及促进功能恢复。详见:
坐骨神经痛
推荐意见 5:
NSAID
可缓解患者腰腿疼痛症状,
但不建议长期使用,用药时应当高度警惕溃疡和出
血的发生,并定期评估患者对此类药物的耐受剂量
(推荐强度:2级,证据等级:高 )
。
推荐意见 6:
不建议长期使用阿片类镇痛药,
若临床需要,应注意药物长期使用后产生的药物依
赖性
(推荐强度:2级,证据等级:高)
。
推荐意见 7:
若无明显禁忌,可短期使用糖皮
质激素缓解炎性疼痛,但不推荐长期大量使用该药
物,警惕其可能造成的不良反应
(推荐强度:1级,证据等级:高)
。
推荐意见 8:
肌肉松弛剂可有效缓解腰背肌痉
挛及张力,适用于腰椎间盘突出引起的腰背肌痉挛
性疼痛
(推
荐强度:2级,证据等级:中)
。
推荐意见 9:
推荐急性腰椎间盘突出症患者使
用脱水剂,以缓解神经根水肿,提高其对牵拉刺激
的耐受力,但应密切观察患者血压和电解质平衡
(推荐强度:1级,证据等级:中)
。
推荐意见 10:
不推荐腰椎间盘突出症患者常
规使用抗抑郁药物
(推荐强度:3级 ,证据等级:中)
。
推荐意见 11:
推荐使用神经营养类药物治疗
腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等引起的腰痛
(推荐强度:1级,证据等级:高)
。
推荐意见 12:
建议腰椎间盘突出症患者在专
业康复医师的指导下,进行早期、个体化、有针对性
的运动治疗,防止病情进一步恶化
(推荐强度:1级,证据等级:高)
。
推荐意见 13:
推荐腰椎间盘突出症患者在专
业康复医学人员的指导下进行牵引治疗,但应避免
牵引重量过大、时间过长
(推荐强度:2级,证据等级:高)
。
推荐意见 14:
可使用物理疗法治疗腰椎间盘
突出症,但疗效的个体差异较大
(推荐强度:2 级,证据等级:中)
。
推荐意见 15:
病史长且经保守治疗无效的患
者应选择手术治疗;出现神经压迫症状的患者应尽
早手术解除神经压迫
(推荐强度:2 级,证据等级:中)
。
推荐建议 16:
全身麻醉适用于无全身麻醉禁
忌证的各类腰椎间盘突出症患者。一般情况良好
的单纯腰椎减压手术患者也可选用硬膜外麻醉,麻
醉前需对已存在的运动和感觉神经功能缺陷进行
仔细辨别和记录,以更好地选择神经肌肉阻滞药物
并对药效进行评价
(推荐强度:2 级,证据等级:高)
。
推荐建议 17:
对于单纯腰椎间盘突出患者,可
行椎间盘摘除术
(推荐强度:2级,证据等级:高)
。
推荐建议 18:
医师应依据技术掌握的熟练程
度及患者病情,选择合适的微创手术方式
(推荐强度:1级,证据等级:高)
。
推荐建议 19:
腰椎后路切除突出椎间盘组织
并进行椎间融合,要求术中尽量减少对脊柱结构的
破坏,保持脊柱稳定性。
(推荐强度:2 级,证据等级:高)
。
推荐建议 20:
对于腰椎间盘突出症术后复发
或伴有腰椎失稳的患者,建议使用微创融合技术
(推荐强度:1级,证据等级:高)
。
5. 腰椎间盘突出症患者的康复管理
推荐建议 21:
腰椎间盘突出症患者在可耐受
范围内维持日常活动,但使脊柱负荷增加的活动、
反复弯腰和旋转动作应尽量避免
(推荐强度:1级,证据等级:中)
。
推荐建议 22:
应根据个体差异,针对性进行心
理辅导,促使患者心理状况改善,有助于疼痛缓解
(推荐强度:1级,证据等级:中)
。
推
荐建议 23:
仅建议患者在长时间高强度工
作或进行会加重脊柱负荷的工作时佩戴腰部护具,
并注意定时放松;可以使用符合人体工学设计的腰
垫和坐垫辅助维持正确的坐姿;建议腰椎间盘突出
症患者使用中等硬度床垫
(推荐强度:1级,证据等级:中)
。
推荐建议 24:
腰椎间盘突出症患者可在专业
的康复医师指导下进行核心肌群训练,以期加强腰
椎稳定性
(推荐强度:1级,证据等级:中)
。
推荐建议 25:
腰椎间盘突出症患者可根据个
体情况进行腰椎家庭适能锻炼等身心训练
(推荐强度:2级,证据等级:低)
。
推荐建议 26:
术前对患者进行宣教;术后进行
阶梯性康复训练,可早期进行呼吸训练、 肢体肌力
训练,并进行专业的康复评价
(推荐强度:2 级,证据等级:中)
。
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