肌腱缝合的目的是将肌腱断端对合或将肌腱一端固定于邻近肌腱或骨上，且在愈合期间保持其位置。缝合肌腱的操作应轻柔、精细、尽可能减小组织反应、减少瘢痕生成，同时不可夹捏未损伤处的表面，因为这样会促进粘连形成。理想的肌腱修复应包含六要素：①缝线易于穿入肌腱；②线结牢固；③断端对合平滑；④修复部位缺口最小；⑤肌腱血供干扰最小；⑥愈合过程中有足够强度承受术后早期活动的应力。总而言之，研究表明，由肌腱表层缝合加强的4股、6股、8股线腱心缝合，均有希望获得接近理想的临床效果。
这种改良方法融合了Kessler和Tajima的一些优点。肌腱两端各缝1根线。用1根线字一端侧面进针，针穿过肌腱掌侧的部分，出针处距断面5-10mm。穿针抓持肌腱直径的25%左右，在肌腱侧面打结，锁定缝线。在锁扣后面横穿肌腱至对侧出针，再做一锁扣。在此锁扣后面再次穿针，从断面穿出。相同的方法缝合另一断端，注意每一出针处都要将缝线打结，锁定。保持缝线修复位于掌侧的1/3的肌腱内。在肌腱内打结。肌腱背侧腱表以5-0或6-0的尼龙线连续锁边缝合，并在腱心缝合的基础上加做4-0编制聚酯线水平褥式缝合。将所有腱心缝合打结，掌侧（腹侧）腱表行连续锁边缝合（图66-15）。
图66-15. 简化的四股缝合法系在腱心双股缝合基础上增加了水平褥式和连续锁边缝合
腱修复包括肌腱末端3个抓持针环和6根4-0 Ethibond 缝线。如图66-7所示，在肌腱末端进针，从A点进针，B点出针，在与D点相对的点出针，再从C点进针，与C点相对的点出针，从D点进针，从与B相对的点出针，再从E点进针，从肌腱末端出针。
实际上缝线时用镊子抓持肌腱末端，在缝抓持针时抓住一小束肌纤维，抓持针的数量多少由肌腱的大小决定。缝6个抓持针，每个直径1~1.5mm距离肌腱末端的距离5~10mm，分布在腱的周围，避开腱与腱接触的区域（图66-7）。
图66-7. Savage改良多股缝合法
（Chung改良缝合法）在距离修复位置1cm以内的近端肌腱掌侧表面侧方进针，沿肌腱长轴通过断端，穿入肌腱远端，距断端1cm位置出针。将针横向绕到对侧缝一个线圈，经线圈出针，再重新从远端进针，经过断端从近端出针，缝一个线圈，经过线圈出针，将缝线两端打结。在肌腱背侧重复以上操作（图66-16），用6-0单股聚丙烯线完成修复（图66-13）。
图66-16. 改良Tsuge缝合法
图66-13. A：腱外层先行缝合法，在腱外层缝合后，在腱内中心缝合；B：腱表先缝法完成后，注意最后将线结埋在腱内。
用4-0或5-0的尼龙线缝入在肌腱的掌侧中心穿行较长的肌腱，避免线结打在肌腱同一水平。在肌腱的背侧分别缝入一根线，在肌腱横断面上使这些线形成一个三角形，腱表面的结也形成一个三角形（图66-10），按着Tsuge方法打结。使用6-0尼龙线在肌腱端-端缝合肌腱，保持肌腱端-端平滑。
图66-10. 肌腱缝合方法
放置多股线如图66-17所示以减少肌腱收缩。保持肌腱两侧部分重叠，针脚距离断端1.25cm横穿肌腱的横断面。通过将针穿过线环来锁定线圈，给予一定的压力，避免松弛增加阻力。在锁定线圈附近进针，采取更深的纵向抓取掌内侧象限的肌腱，平行于肌腱纤维从断端出针。将针再次从远端肌腱切口端进行，并在距断端1cn处出针。在距离肌腱远断端1.25cm处的掌外象限缝一个类似的锁定线圈，从肌腱近端出针。避免因进针点离锁定线圈过远而导致肌腱形成膨胀。
图66-17. 双环六股线修复法。1.第一个线环在掌内侧由近及远缝合；2.第二个线环在掌外侧由远及近缝合；3.所有线环在修复部位的中部出针。
用6-0 prolene线缝合靠近后壁的肌腱，后壁上缝合有助于矫正肌腱末端的位置并控制张力。通过横向咬合并将针穿过环来锁定双股缝线的两端。将针头插入第二组锁定缝合线，并穿过肌腱末端。分隔线圈，使近端线更长一点，便于区分4个缝合端。将缝线在前方打结，四方分布提供牢固的线结，注意所有六股线都处在相同张力下，这是此法的优点（图66-5）。通过简单连续缝合前壁，使肌腱更加平滑（图66-13）。
图66-5. 屈肌腱修复端端吻合方法
从修复部插入针头，延伸穿过后外侧象限，离腱1cm处。逆时针将针头插入其上一出口点的远端，以横向抓持肌腱。通过与肌腱边缘平行的第一条缝合线完成第一个后外侧矩形。在相反的肌腱残端中以相同方式执行操作，完成背侧矩形。在肌腱的掌侧这一半，重复以上步骤，针头最终出针在与进针相对的掌侧面。分别对两股线施加张力，使肌腱相互贴合。在修复部分打四方外科结（图66-5）。用6-0尼龙线缝合腱的尾端（图66-13）。
缝合无短缩的损伤肌腱断端可用双十字缝合法。它适用于手掌近侧。虽然这种方法断端对合不如其他端端缝合方法整齐，但其简便易行，特别适用于前壁远端及掌部近端的多根肌腱损伤（图66-18）。
图66-18. 双十字缝合法，用单股或多股钢针穿入弯针缝合
1根细的肌腱与1根粗的肌腱缝合，可采用如图66-19所示的方法，此法常用于粗细不同的肌腱缝合。
图66-19. 将细肌腱缝合于粗肌腱的Pulvertaft缝合法。A：细肌腱穿入粗肌腱中，调整好肌腱张力后，缝合1~2针将二者固定；B：细肌腱穿入更近测的孔，调整张力后再缝合1~2针固定；C：将穿出的细肌腱沿粗肌腱表面剪短整齐后，可缝1~2针闭合出口；D：多于的粗肌腱断面按图示方法修整后使细肌腱位于中央，如此形成的所谓“鱼口”用缝线闭合。
适用情况：此方法适用于1根动力肌腱必须为几根肌腱提供动力的肌腱转位术中。
手术技术：以11号Bard-Parker刀片刺透受体肌腱中央，用一直血管钳夹住穿出的刀尖（图66-20）。回撤刀片，将直血管钳带过切口，用直血管钳将转位的肌腱断端轻轻钳住，自肌腱切口中抽出。附近的肌腱可重复使用此方法，调整肌腱的开口方向，使转位的肌腱到达受体肌腱时与其拉力方向形成锐角。在每个肌腱穿过处行垂直褥式缝合。将转位肌腱断端埋入受体肌腱内最后一个劈开的切口处。
图66-20. 端侧缝合的手术步骤。注意在图6中肌腱断端已被埋入。缝线应在适合的位置将肌腱固定在一起。
适用情况：经皮滚式缝合特别适用于掌指关节极其附近的伸肌腱损伤。
手术技术：使用带小弯针的4-0单股钢丝或尼龙线（图66-21）。在断裂肌腱的内侧或外侧皮肤进针，穿透皮肤，在靠近肌腱近侧断端边缘，从肌腱表面穿入缝针至其深面穿至前面。缝线行向近侧，再穿过肌腱近侧断端的另一侧边缘，并自进针点对侧皮肤出针。保证缝线在皮肤和肌腱内容易滑动。术后四周左右可牵拉缝线一端将其抽出。
图66-21. 经皮滚式缝合
将肌腱固定到骨骼上一定要用抽出式缝合技术。这里描述了几种方法（图66-22~图66-24）。对于儿童，使用移植瓣肌腱-肌腱修复可以避免骨骺损伤。肌腱-骨修复中最常用到的腱心缝合技术包括Kessler和Bunnell十字缝合改良术（图66-25），该术式中将抽出钢丝套在距肌腱断面10mm处横穿肌腱的一直针上，这样在将要向远侧穿入骨骼的肌腱内形成一个缝线环，使抽出的钢丝与近侧的缝线环相连接（图66-26）。
图66-22. 肌腱-肌腱缝合
图66-23. 肌腱与骨固定
图66-24. 肌腱通过指皮瓣固定
图66-25. A-K Bunnell 十字端端缝合法
改良Bunnell方法要求在肌腱内缝线至少交叉1次。缝线从肌腱断面穿出，穿过骨孔，穿到骨对侧再穿出皮肤。缝针穿过毛毡衬垫和纽扣，在纽扣表面抽紧钢丝并打结，用针带着抽出的钢丝逆向穿出皮肤。在3~4周，为取出钢丝，将纽扣自缝合钢丝上剪去，逆向（向近侧）牵拉抽出钢丝。另一种方法是：钢丝在腱内做单环缝合，即针自肌腱断面进入，穿出肌腱表面后，再返回腱内，最后由断面穿出（图66-27）。
钢丝穿过骨孔，如前所述固定于衬垫和纽扣上。若要取出钢丝，剪断一侧钢丝，顺向抽出，减少了肌腱结合处分离的危险。对于细小的骨骼，如指骨远端，缝合肌腱的钢丝也可以不通过骨孔而从两边绕过。为使肌腱附着于骨面上，可用小骨刀或牙科凿做成1个粗糙面（图66-26）。如果是数条肌腱固定于骨面上，最好钻1个较大的骨孔将肌腱植入。
凿开骨皮质或钻一较大骨孔后，用带细克氏针的动力钻透骨孔。用前述的端-端缝合法缝第1针，将缝线在断端做对角线缝合2~3次。将抽出钢丝套在第2针末端穿过骨孔，肌腱断端紧紧地埋入骨孔内。如果骨足够大且空间允许的情况下，可使用缝合锚将肌腱远端固定到骨上。抽出的钢丝通过骨孔进入甲床则可能伤及甲床，应加以避免。钢丝紧贴指骨掌面从指尖穿出，正位于指甲顶部的掌面，然后穿过衬垫和纽扣，方法与普通的抽出钢丝方法相同。缝合路径远离甲床弧形部分也可以避免甲床损伤的发生。
锚钉缝线技术与金属丝拉出技术在肌腱缝合上一样有效，但不会发生像金属丝拉出技术的操作并发症。2个锚定件放置在从末节指骨远端掌侧到近端背侧，使他们处在末节指骨最后的部分从而获得最大的拉出强度（图66-28）。
图66-28. 锚钉技术
本文摘自《坎贝尔骨科手术学》
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