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痛风与心血管病
医学指导：大内科 吴伟教授
文/心血管科 叶桃春副主任医师 廖伟灿、王晓龙、罗元研究生
有没有想过，疾病也可以成为身份的象征？在欧洲历史上有这样一种疾病，它对达官显贵、王侯将相格外青睐，以至于被人们冠以“富贵病”或是“帝王病”的名号，它就是“痛风”。遭受“痛风”折磨的王侯将相，包括但不限于马其顿亚历山大大帝、西班牙菲利普二世以及英法历史中多位帝王；而在华夏大地，历史上三国名将关羽、唐代著名诗人白居易、刘禹锡，元世祖忽必烈等也曾深受痛风之苦。无怪乎痛风的“名头”如此之响、“威力”如此之大。痛风不是大病，可痛起来真要命！
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痛风之中西医病名汇通
早在公元前5世纪，希波克拉底就有关于痛风(gout)临床表现的记载。痛风一词源自拉丁文Guta(一滴)，意指一滴有害液体造成关节伤害，痛像一阵风，来得快，去得也快，故名痛风。在我国，痛风这个名字没诞生的秦汉时期，中国最原始的医学百科全书《黄帝内经》就详细记载了痹证。而根据痹证的表现及疾病性质，痛风正属于痹证中的一类。元代的朱丹溪所著《格致余论》中专立“痛风论”，痛风这个名字因而沿用至今。所谓“痛”容易理解，就是关节痛；“风”，给人风一般神速的感觉，这就是形容关节痛的出现就像风一样，突然一下子就来了，一点征兆也没有。许多患者反映，我昨天还好好的，晚上睡着时，突然一下子脚的跖趾关节或踝关节痛的厉害，一夜之间，肿起来了，痛的要命。这就是风的速度，中医理论常讲“风善行而数变”，其中“数变”指的便是风邪具有发病急、变化快的特点。
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痛风与高尿酸血症的关系
高尿酸血症是痛风发病的先决条件。高尿酸血症的主要原因有：尿酸生成过多（进食过多富含嘌呤食物、剧烈运动、饮酒、肥胖、横纹肌溶解特发性等）或尿酸排泄减少（肾功能不全、多囊肾病、糖尿病、高血压、酸中毒等）。正常饮食下，非同日2次空腹血尿酸水平>420 μmol/L即可诊断高尿酸血症。
通常痛风病程中的第一程是无症状高尿酸血症期，随着病情进展，尿酸盐结晶沉积于关节局部，在诱因影响下导致出现反复发作性急性关节炎、痛风石及关节畸形等症状。以下因素常常是痛风高发的致病因素: ①肥胖，随着BMI的增加，痛风的发生率明显升高，而且内脏脂肪与痛风的发生亦密切相关。肥胖会引起游离脂肪酸增加，通过影响黄嘌呤氧化酶等的活性增加尿酸的合成。②饮酒，啤酒中含有大量嘌呤成分，因此诱发痛风的风险最大。饮酒促进血尿酸水平升高。③高血压，高血压导致微血管病变后造成组织缺氧，之后血乳酸水平升高，抑制了尿酸盐在肾小管分泌，最终引起尿酸潴留。不少高血压患者长期应用利尿剂，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂等均可促进血尿酸水平增加。④高血糖，糖尿病患者嘌呤分解代谢增强、尿酸生成增加，血尿酸水平升高。⑤食用富含嘌呤的食物(如肉类、海鲜)可增加痛风发生风险。⑥睡眠呼吸暂停（或打鼾），打鼾可以引起机体慢性缺氧，体力无氧代谢增加，嘌呤代谢受抑制，长期夜间打鼾，明显增加痛风的风险。⑦药物，如抗结核药物及化疗药物，由于引起细胞破坏嘌呤产生增加也会导致痛风的发生。
痛风石
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痛风的临床表现
痛风患者最主要的就诊原因是关节痛(男性为41.2%，女性为29.8%)，其次为乏力和发热。男女发病诱因有很大差异，男性患者最主要为饮酒诱发(25.5%)，其次为高嘌呤饮食(22.9%)和剧烈运动(6.2%)；女性患者最主要为高嘌呤饮食诱发(17.0%)，其次为突然受冷(11.2%)和剧烈运动(9.6%)。
痛风患者常会出现突发一个或多个关节重度疼痛，多于夜间突然起病，还会出现关节红、肿、皮温升高，关节表面皮肤红紫、紧张、发亮等。最初几次发作通常仅累及一个关节，最常侵犯的是第一跖趾关节。一般持续几天，常于2周内自行缓解，然后症状完全消失。
如果病情加重并在发作后不积极治疗，将会导致更频繁发作并可波及多个关节，发作可达3周或更久。反复发作可导致痛风加重且呈慢性发展，造成病变关节畸形、痛风结石。痛风石可见于患者耳廓、关节周围、肌腱、软组织等周围皮下，不仅严重影响肢体外形，甚至会导致关节畸形、功能障碍、神经压迫、皮肤破溃等。
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痛风与心血管病
高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素，与许多传统的心血管危险因素相互作用且共同参与各种微血管和大血管疾病的发生、发展及转归。高尿酸血症不仅能引起痛风，也与高血压、冠心病、心衰，脑血管疾病的发生密切相关。根据美国流行病学调查，痛风患者中有77.7%合并高血压，11.6%合并心肌梗死，11.7%合并心力衰竭，11.8%合并脑卒中，26.9%合并2型糖尿病；与健康人群相比，风险明显增加。
除了传统心血管风险因素外，炎症也是心血管疾病重要的风险因素。因为高血尿酸浓度与之相关炎症标志物息息相关，例如，C-反应蛋白或中性粒细胞计数，有高尿酸血症与心血管和肾脏疾病的患者基本都有一定程度上的炎症。对于心血管病患者严格控制尿酸水平已逐渐成为共识。同时，对于痛风患者，需警惕和预防心血管病的发生。此外高尿酸血症还与肾脏、内分泌代谢疾病相关。
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痛风之中医病机认识
（1）湿热下注：因禀赋异常，加上饮食肥甘厚味、嘌呤过高食物，饮水过少，或风湿热之邪侵袭筋络，或风寒湿邪入侵，郁而化热，痹阻经络关节，痹阻不通而为热痹，表现为关节红、肿、热痛。湿热之邪重着，多下注下肢踝关节以下的关节。朱丹溪《格至余论·痛风论》曰：“彼痛风也者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒汗，汗浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。”
（2）痰阻血瘀：痹证日久，寒湿凝滞，湿热内蕴，痹阻于经络关节；或正气不足，肝肾亏虚，气血运行不畅而瘀阻，致使肢体、关节、经络气血运行不利而变生瘀血、痰浊，深入筋骨，停留关节骨骱，固结根深，难以逐除，痰瘀胶结，关节僵硬、变形而成顽痹，关节结石。
（3）肝肾亏损：多因正气不足，肝肾亏虚；或痹证日久不愈，耗气伤精，累及肝肾，而发为痹证。久虚则迁延缠绵不愈，发展成为癃闭、虚劳。
病机在标总属湿热、浊毒蕴结，痰瘀痹阻，在本则肝肾亏虚。
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痛风的防治
对于痛风患者而言，严格合理的饮食控制是预防痛风发作的重要前提，也是治疗痛风必不可少的环节。
（1）饮食宜忌：①鼓励食用：尽量多吃一些碱性的蔬菜和水果，如菜心、生菜、芥兰、菜花；樱桃；鸡蛋；低脂奶、脱脂奶及其制品等。②限制食用：要避免如咸猪肉、鹅肉、牛羊肉、动物内脏；凤尾鱼、沙丁鱼、鱼卵、酵母等。富含嘌呤的虾蟹、鱿鱼、贝壳类海产；调味糖、甜点、调味盐（酱油和调味汁）；老火汤、豆浆、猪骨头汤；冬菇、木耳等。③避免饮用含果糖饮料；积极戒酒，如白酒、啤酒、黄酒、葡萄酒、果酒等。④多饮水，每天饮2500ml左右，若运动出汗多，还要酌情增加饮水量。
（2）运动宜忌：痛风患者不宜剧烈活动，选择一些简单运动。如散步、匀速步行、打太极拳、跳健身操、练气功、骑车及游泳等，其中以步行、骑车及游泳最为宜。痛风发作时，应停止体育锻炼，即使是轻微的关节炎发作，也宜暂时中止锻炼，直到恢复后再考虑重新开始锻炼。
（3）中医降尿酸、治痛风之简便廉验方法：①玉米须30克（鲜品50克），煎水代茶饮；②白茅根30克（鲜品50克），主治湿热型痛风；③知柏地黄丸8丸，每天3次，主治阴虚火旺型痛风；④四妙丸5克，每天2次，主治湿热型痛风。
（4）外治法：痛风关节炎发作，双柏油膏冷敷或双柏水蜜膏，冷湿敷。通络祛风散（院内制剂），冲开水，待凉，足浴疗法。切记：必须凉或冷水足浴疗法。
（5）降低血尿酸及治疗痛风的化学药物，必须在医生指导下应用。某些药物，中病即止，不能长期使用，否则肾损害，如秋水仙碱片。
（6）痛风合并心血管病患者，必须专科规范诊治，不得乱服药、自停药。
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结语
在社会生产力低下的古代，痛风是身份的象征，随着人们生活水平提高，许多人都比以前的帝王吃得好。“富贵病” “帝王病”再也引不来他人艳羡的目光。鱼与熊掌不可兼得，健康与口腹之欲同样如此。亡羊补牢不如未雨绸缪，从治疗的角度来说，更重要的是在间歇期，怎么样去预防，尽量减少它的发作，这才是“上工治未病”。对于药物的选择，医生要通过分析个人的病情和血尿酸、肝肾功能等结果，才能确定最适合的药物。很多人在服用降尿酸药物时有个误区，平时不吃，一旦痛风发作开始吃，这是非常错误的。降尿酸药物需要平时一直规律服用，如果只是在痛风发作时服用，反而会增加复发和疼痛迁延的几率。痛风患者，应当定期复诊，医生会通过病史、血尿酸测定检查监测患者疾病进展，必要时会通过影像学检查辅助监测。合并有心血管疾病、糖尿病、肾脏疾病的痛风患者，需要格外注意监测自身日常血糖、血压水平，肾功能等，向医生寻求帮助。在我国城乡，药店多过米铺，患者不要“久病成良医”，自己买药自己医！
参考文献：
[1]Ruiz-Simón S, Calabuig I, Gómez-Garberí M, Andrés M. Gout Screening Identifies a Large Cardiovascular Population at Increased Risk of Mortality. J Clin Rheumatol. 2022 Jul 29. doi: 10.1097/RHU.0000000000001890. Epub ahead of print. PMID: 35905448.
[2]Cipolletta E, Tata LJ, Nakafero G, et al. Association Between Gout Flare and Subsequent Cardiovascular Events Among Patients With Gout. JAMA. 2022 Aug 2;328(5):440-450. doi: 10.1001/jama.2022.11390.
[3]周玮,邓毅凡,张晶.降尿酸治疗对痛风合并冠心病患者外周血内皮微粒含量及主要不良心血管事件的影响[J].实用临床医药杂志,2023,27(03):60-63.
专家简介
吴伟，二级教授、博士生导师，博士后流动站合作教授，广东省名中医，广东省高校教学名师，广东省高校特支教学名师，国医大师邓铁涛教授学术继承人。广州中医药大学第一附属医院大内科主任，内科学教研室主任，医院胸痛中心医疗总监、房颤中心医疗总监。国家教育部本科一流课程、拓金课程《中医内科学》负责人。主编国家“十三五”“十四五”规划教材《中医内科学》5部。中华中医药学会心血管病分会副主任委员；中华中医药学会介入心脏病学分会副主任委员；中国中西医结合学会血管-脉络病专业委员会副主任委员、心血管病专业委员会常委；广东省中医药学会心血管病专业委员会主任委员；广东省中西医结合学会心血管病预防专业委员会主委。主持和参与国家自然科学基金课题7项，主持和参与省部级课题10项，主编或参编著作15部，发表学术论文334篇，其中SCI 21篇。
擅长：运用中医、中西医结合方法治疗冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常；血脂异常、糖尿病等心血管危险因素管控；擅长冠脉介入及起搏器植入技术。
出诊安排：周一、四上午，南楼岭南名医门诊4楼7室；周三下午，门诊楼4楼5室。
专家简介
叶桃春，女，副教授，副主任医师，硕士生导师，现任广州中医药大学第一附属医院心肺康复科睡眠医学科副主任。全国第六批名中医师承继承人，广东省首批名中医师承继承人。现任中华中医药学会内科学分会青年委员，中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国老年保健协会脏器康复专业委员会委员，广东省药学会内科学分会副主任委员等。主持国家自然科学基金1项，省级课题2项，厅局级课题3项，高水平医院青年课题1项，教学课题4项，第一作者发表相关论文30余篇。获军队科技进步三等奖1项。参编人卫出版社教材3本。多次在临床及教学教研比赛中获奖。
擅长：各种心血管疑难疾病及危重症的诊断、评估、治疗及康复，同时，致力于中西医结合心血管疾病的康复治疗和睡眠医学相关知识，擅长心血管和肺部疾病的康复评估、治疗及睡眠相关疾病的诊疗和管理。
出诊时间：周一下午，门诊南楼4楼12诊室心衰门诊；周四下午，门诊楼4楼20诊室心肺康复睡眠门诊；周三上午，门诊楼四楼5诊室；周五下午，门诊楼四楼3诊室。
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