J Neurosurg
带蒂血管组织瓣多层修复颅底缺损的外科解剖和应用
编译：张晟，连云港市第一人民医院，神经外科。
审校：朱江，四川省肿瘤医院神经外科，副主任医师。
目的：本研究是描述不同的带血管蒂组织瓣的外科解剖和操作上的技术细节。
方法：5个注入有色硅胶的解剖标本，用作研究不同组织瓣和血管蒂的外科解剖。本研究回顾了11例结合使用不同血管组织瓣修复颅底大范围缺损的病例记录。
结果：眶上动脉、滑车上动脉、颞浅动脉、耳大动脉和枕动脉的血供供应颅骨膜。骨膜瓣可以沿血供轴向设计。在侧方，不同瓣的血供由颞深、颞浅动脉供应。鼻中隔瓣是基于鼻中隔动脉的血管带蒂瓣。有广泛颅底缺损的患者可以通过带血管蒂的双瓣或三瓣来进行有效修补。
结论：颅底重建可通过多种带蒂瓣实现。对颅底外科医生而言，认识这些瓣的外科解剖是至关重要的。这些带血管蒂的组织瓣既可以单用，也可以与其他瓣联合使用，都很有效。用带血管蒂组织多层封闭颅底缺损是安全的，并且可能会有非常好的修复效果。
关键词：脑脊液漏、颅底骨折、颅底重建、手术技术、颞顶筋膜
额骨向前分为围绕额窦的数块骨板，向后组成前颅底。在中线上，嵌入双侧额骨之间的是包含筛窦气房、鸡冠及筛板的筛骨。额骨和筛骨与环绕蝶窦的蝶骨相连。颅底缺损涉及这些紧密联系的鼻旁窦、颅骨及颅内结构。
累及鼻旁窦上薄层骨质的肿瘤或大范围创伤性骨折可能会导致大的骨质缺损，从而可能引起脑脊液漏、脑膜炎等并发症。因此，颅底手术的成功最终取决于颅底的重建和手术部位的愈合。目前已公认，使用带血管蒂组织瓣修复大的颅底缺损可以促进快速而持久的愈合。根据有关报道，多层封闭对于预防大面积颅底缺损修补术后的迟发性脑下垂和脑脊液漏是至关重要的。此外，最近的一项荟萃分析（Harvey等al.19）显示：与使用游离移植物的颅底重建相比，使用带蒂瓣的颅底重建显著降低术后脑脊液漏的几率。因此，如前颅底骨膜、颞顶筋膜、颞肌和帽状腱膜骨膜瓣，这些带蒂瓣在颅底重建中被频繁地使用。最近，内镜经鼻入路手术被推广，基于鼻中隔动脉的鼻中隔带蒂瓣也已被推荐用于颅底修复并得到广泛使用。
这份报告的目的在于阐述这些万能的带蒂组织瓣的手术和解剖特点，并为临床上能联合使用这些瓣的颅底多层修补建立技术细节。
方法
解剖分离
本研究使用了5个福尔马林灌注的成人尸头。其动脉和静脉被注射了红色或蓝色的硅橡胶(道康宁公司),稀释剂200(道康宁公司),和RTV催化剂(道康宁公司),然后进行解剖和研究。尸体的解剖遵循外科解剖的步骤。标本从矢状位被切割开，解剖蝶腭动脉、后中隔动脉和鼻中隔。颞肌筋膜-骨膜瓣、颞浅筋膜瓣、前颅底骨膜瓣和鼻中隔瓣被解剖出来。所有的解剖样本是在佛罗里达州盖尔斯维尔市的佛罗里达大学的外科神经解剖实验室完成解剖的。
手术病例
在得到俄克拉荷马大学医学中心审查委员会的批准后，我们对连续11个由于大范围前颅底骨折导致脑脊液漏而进行手术修补的病人进行了回顾性的图表研究。这11个病人都是2009年1月至2014年7月在俄克拉荷马大学医学中心接受治疗的。所有的修补术包含了颞肌筋膜-骨膜瓣、颞顶筋膜瓣、前颅底骨膜瓣和鼻中隔瓣的各种组合。鼻中隔瓣既可以在初次修补中使用，也可以在初次使用前颅底骨膜瓣修补失败后作为补救措施使用。那些仅使用一种瓣修补的轻度骨折患者未被纳入。（表1）
表1. 11位接受组合使用带蒂瓣修补的大范围颅底骨折患者的统计学资料
患者编号
年龄
入院GCS评分
病因
骨折
修补
GOS评分
随访（mos）
并发症；脑脊液漏
1
30
15
机动车碰撞
额窦，筛窦和蝶窦
初次前骨膜瓣修补一月后的鼻中隔瓣抢救修补
5
43
无；鼻中隔瓣移植后无脑脊液漏
2
22
5
机动车碰撞
额窦，岩骨和蝶骨翼
初次前骨膜瓣修补后在同一家医院行鼻中隔瓣抢救修补
3
29
无；鼻中隔瓣移植后无脑脊液漏
3
58
8
爬树摔伤
额窦，蝶窦和颞骨岩部
初次前骨膜瓣修补三月后的鼻中隔瓣抢救修补
5
13.1
无；鼻中隔瓣移植后无脑脊液漏
4
21
14
摩托车碰撞
额窦，筛窦和蝶窦
前骨膜瓣&鼻中隔瓣
5
4.8
无；无脑脊液漏
5
25
15
气箱爆炸
额窦，筛窦
侧面的颞肌筋膜-骨膜瓣&前骨膜瓣
5
1.4
无；无脑脊液漏
6
36
15
摩托车碰撞
额窦，筛窦和蝶窦；蝶骨翼和颞骨
侧面的颞肌筋膜-骨膜瓣&前骨膜瓣
5
3
无；无脑脊液漏
7
22
13
机动车碰撞
额窦，蝶骨
侧面的颞肌筋膜-骨膜瓣&前骨膜瓣
3
2.6
无；无脑脊液漏
8
57
3
池泵爆炸
额窦，蝶窦
侧面的颞肌筋膜-骨膜瓣，前骨膜瓣&鼻中隔瓣
3
2.5
慢性裂开（伤口处理后解决）；无脑脊液漏
9
56
3
摩托车碰撞
额窦，筛窦和蝶窦
侧面的颞肌筋膜-骨膜瓣，前骨膜瓣&鼻中隔瓣
4
4.2
无；无脑脊液漏
10
27
3
铅管砸头
额窦，筛窦和蝶窦
侧面的颞肌筋膜-骨膜瓣&前骨膜瓣
5
7.5
无；无脑脊液漏
11
35
15
1型神经纤维瘤病（神经鞘瘤）
三叉神经鞘瘤全切后的蝶窦缺损
肿瘤切除&侧面的颞肌筋膜-骨膜瓣，紧接着鼻内切除&鼻中隔瓣
5
6.6
无；无脑脊液漏
结果
头皮的外科解剖
头皮是由多层血供丰富的组织构成，这为前颅底修补时瓣的选择提供了多种选项。头皮由皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下疏松结缔组织和骨膜构成（图1）。皮下组织层附着于皮肤下面和帽状腱膜之上。帽状腱膜是一层致密的纤维组织，在前面与额肌融合，在后面与枕肌融合，并且在颞上线上延续为颞顶筋膜。帽状腱膜下的筋膜和附着于颅骨上面的骨膜组成颅骨膜，它在颞区延续为颞深筋膜。骨膜的血供起源于前面、侧面和后面的几支血管。侧面的解剖是在颞筋膜浅层到颧骨和颧弓内2-4cm的平面内完成的（图3）。
图1.帽状腱膜和骨膜的血管解剖。在去除皮肤和皮下组织后，帽状腱膜就可见了。帽状腱膜在前颅与额肌相连，在下方与颞顶肌相连续。颞顶动脉穿过颞顶筋膜。眶上和滑车上动脉供应前颅骨膜及更深处的颞顶筋膜。耳大和枕动脉都供应枕部骨膜。
眶上、滑车上、颞浅、耳大和枕动脉都为颅骨膜提供血供（图4）。在颅骨膜内，轴向血管有广泛的交通，同时也与颅盖的穿支血管相交通。眶上和滑车上动脉的深部分支为前颅骨膜提供血供。从眶上缘的骨性小孔出来后，眶上动脉和滑车上动脉都分为一支更大的浅表动脉，它横穿帽状腱膜并向头侧轴向分布于颅骨膜。在外侧，这些在颞顶区域供应颅骨膜血供的多数轴向血管可以通过向颞浅动脉和静脉注射硅胶来显示（图1-3）。颞浅动脉在高于颧弓大约2cm的地方分出前后数支分支。前面的分支供应颞顶筋膜、帽状腱膜和帽状腱膜颅骨膜瓣的血供。颞中动脉是一支通常起源于颧弓下0.5-2cm的颞浅动脉的分支。颞中动脉进入颞深筋膜后就立即高于颧弓并继续向上走行。颞中动脉发出穿支进入颞肌，并和颌内动脉的分支颞深动脉吻合。在后面，枕动脉和耳大动脉供应颅骨膜的血供。在颅骨膜的下方深部是位于颞窝内的颞肌。颞肌的血供来源于前方和后方的颞深动脉，这些颞深动脉又是起源于颧弓深面的颌内动脉系统。额外的血供来自颞中动脉，此动脉由颞浅动脉发出并从侧面进入颞肌。
图2. 保留面神经的筋膜内解剖的侧面观（A），上外侧观（B），侧面特写（C），上面观（D）。筋膜内解剖的操作应该要保护面神经的额支，它横过颧骨后穿过颞顶筋膜靠向额肌。筋膜内解剖完成后，颞顶筋膜和颞筋膜浅层随着瓣被向前掀起，这样就暴露颞筋膜的深层。双侧的筋膜内解剖延伸越过颞上线至额区，然后骨膜就被暴露了。眶上和滑车上动脉供应额区骨膜的血供。
图3.皮肤切口与瓣. A和B：皮肤切口的上面观（A）和侧面观（B）。用冠状切口（虚线）来取得瓣并暴露颞顶筋膜。瓣会延伸至筋膜间解剖线（黑线），该线意味着筋膜间解剖应该从眶上缘后上4cm处开始。C和D：瓣的上面上面观（C）和侧面观（D）。抬起瓣后，帽状腱膜就被暴露了，就可以看到它与颞顶筋膜连续，颞浅动脉向上发出并通过这块区域。
图4. A-C基于外侧的颞顶瓣的上外侧观（A），上外侧观特写（B），上上外侧观（C）。抬起瓣及解剖分离对侧颞浅动脉后，基于右外侧的颞顶瓣可以被抬起。这个筋膜被抬离颞肌朝向形成血运的右侧。瓣蒂源于右侧颞浅动脉。颅骨膜下有着丰富的轴向血管沟通，同时也沟通发自颅顶的小骨孔。 D 一个严重粉碎性额骨骨折病人的术中图片（显示骨折）妨碍了前颅骨膜的使用（白箭头）。在这个案例里，顶骨骨膜被保护了起来，从而可以随着其下面的颞肌筋膜被抬起。这个基于侧面的颞顶骨膜瓣的血供是基于浅表和深层的颞部血运的。
因此在侧方，各种由颞深、颞浅动脉供血的瓣可以被获取并作为带蒂瓣使用。由颞肌和其上附着的颞筋膜组成的带蒂颞肌瓣是一种可靠的、高度通用的带蒂瓣。这个带蒂瓣是基于前方和后方的颞深动脉的。这个区域牢牢附着于颞肌深筋膜上的骨膜是由颞浅血管提供血供的，并可以随着筋膜一起被抬起（图5和6）。与之不同的是，颞顶筋膜瓣或帽状腱膜瓣是基于侧方颞浅动脉的带蒂瓣（图2和3）。这些侧向带蒂瓣是颅底缺损修复的极佳材料，在接下来的章节里我们讲分别详述。
骨膜瓣的设计和颞肌筋膜-颅顶骨膜瓣
骨膜瓣可以基于它的轴向血供来设计。前颅骨膜瓣的血供主要来源于眶上和滑车上动脉。它可以被设计成单侧血供或广泛的双侧血供。然而，较大的骨膜瓣可能基于颞顶骨的任意一边。这样的瓣设计可以是单侧也可以是双侧，同时也可能在下方包括了颞肌筋膜。（表2）
TABLE 2. Comparison of various pedicled vascularized tissue flaps
变量
血供
优势
限制
基于前颅骨膜瓣
主要是眶上和滑车上动脉
普遍知晓&应用广泛；简单快速可获取
可能在外伤患者中保存不完全；高几率会持续性脑脊液漏；作用范围小&旋转弧度欠佳
颞顶筋膜（帽状腱膜）瓣
主要是颞浅动脉
外伤人群中普遍可保存；潜在的双向瓣；作用范围广&旋转弧度极佳
可能会引起头发毛囊破坏或皮肤血供阻断而导致秃头或皮肤坏死
颞肌筋膜-骨膜瓣
主要是颞深动脉的前支和后支
外伤人群中普遍可保存；简单快速可获取；潜在的双向瓣；无毛囊破坏或皮肤血供阻断的风险；作用范围广&旋转弧度极佳
必须保留&如果筋膜被利用颞肌必须被缝合回原处以达到良好的美观效果
鼻中隔瓣
主要是鼻中隔动脉的
最小程度的侵犯周围&较小范围可达到理想状态；中线骨折；在抢救治疗、单独使用、组合治疗中应用广泛
对于侧向颅底缺损修补功能有限；对于并发的颅内病变或面部骨折可能仍需要开放性入路
对于单侧的颞肌筋膜-骨膜瓣来说，这些骨膜可被设计成基于侧方的瓣（图5和6）。可以将骨膜在拟定的标记线上向对侧切割成带蒂瓣，在侧方朝着颞上线方向进行骨膜下剥离。片状骨膜与颞筋膜和颞肌一起被抬起并继续朝向对侧颧骨水平。该筋膜/骨膜瓣随后被抬起直接越过颞肌朝向同侧，此处血管蒂接受颞肌深处的血供。当剩下带蒂瓣时，瓣就被提起并移出术野（图6）。在标准暴露野内，前颅瓣可以在骨膜下平面被剥离切割至眶缘，从而形成一个修复用的双瓣（图5和6）。对于大范围颅底重建来说，片状带蒂颞肌筋膜-骨膜瓣是一种极佳的拥有良好旋转弧度和足够长度的瓣。颞肌本身很少被用作重建，一般都是缝合回颞窝的前部以避免术后颞窝凹陷和影响外观（图6）。一个14-20cm的颞肌筋膜-骨膜瓣可以被切割并用作组织移植.
图5. 一个前额小骨膜瓣的上外侧观（A），上外侧观特写（B），上上外侧观（C）以及一个粉碎性额骨骨折病人的术中图片（D）。这个前额的小骨膜瓣已经被抬起了。这个瓣的蒂源于眶上和滑车上动脉。在这些解剖中（A-C），在右侧形成了一个双瓣，同时颞顶筋膜瓣的蒂起源于颞浅动脉。要注意基于前颅的骨膜瓣表面积相对较小，并且其旋转弧度受限。而基于侧向的颞顶筋膜瓣长度约14-20cm，并且有着很大的表面积和极佳的旋转弧度。颞肌接受颞深动脉前支和后支的血供，该动脉起源于颧弓深面（未显露）的内部上颌血系。起源于颞浅动脉并侧向进入颞肌的颞中动脉会衍生出额外的血供。在尸体解剖上，颞顶筋膜瓣没有被抬起。该区域的骨膜紧紧附着于颞肌筋膜深层并由颞浅血系供血，该骨膜可随着颞肌及其筋膜一起被抬起。在术中图片中（D），粉碎性额骨骨折严重限制了骨膜的效用。因此，由颞肌形成的侧向带蒂瓣被抬起了。这个带蒂瓣（黑色箭头）是基于颞浅和颞深动脉的，它没有受到骨折（白色箭头）的影响。
图6. A-C：前颅底可能获得瓣的上外侧观（A）、上侧观（B）和上外侧观的特写（C）。在颅底重建里，3种筋膜瓣可以被获得：基于侧向的颞顶筋膜瓣，基于侧向的颞肌骨膜瓣以及较小的额骨骨膜瓣。这些瓣的选择是根据颅底缺损的位置和范围来进行调整的。骨膜瓣可以根据轴向血供来被设计。基于前颅的瓣主要是由眶上和滑车上动脉供血的。它可以是广泛的双侧血供或也能被设计为单侧。除了轴向瓣，这一层血供丰富的特性也允许设计大量可用于局部转移和修复的随机瓣。然而，适当大小的骨膜瓣可能要根据双侧颞顶骨（来设计）。这样的瓣设计可以单侧的也可以是双侧的，或者可能包括下方的颞肌筋膜。D：骨膜双瓣设计的术中规划。在这个案例中，骨膜是完全完整的并且可以用作多种瓣设计。切口是被设计成能抬起基于前颅的骨膜瓣和颞顶瓣。E：双瓣在前颅被设计成基于眶上和滑车上动脉，基于侧向的颞肌筋膜骨膜瓣是基于颞浅和颞深血系供血的。双瓣设计确保能使用多种带蒂组织进行多层封闭，（多层封闭）这减小了瓣失效、脑脊液漏和脑下垂的可能性。F：颞肌（箭头）本身通常并不需要被用作组织转移并且可以被缝合回颞窝（星号）前部，因此可以避免术后颞窝凹陷和影响美观。
颞顶筋膜瓣
帽状腱膜一般都紧紧附着于皮肤和皮下组织，这使得分离它相当困难。然而，它在紧密附着的骨膜上方和颞肌下方更易移动，由此它从帽状腱膜下筋膜水平被分离（图2,4和5；表2）。因此，分离解剖工作开始于下方靠近耳朵处，然后向头侧展开，以便于识别正确的平面。解剖分离瓣之前，要确认包含了颞浅动脉和耳屏前静脉的血管蒂。在此处，颞浅动脉一般直径1.8-2.4mm并位于一较大静脉的后方。通过显微镜放大在皮肤毛囊深部来解剖分离颞顶瓣可避免对毛囊的损伤（图2）。
通过手术显微镜，可从蝶骨平台和蝶骨翼后方查看颅底内表面。在使用手术显微镜进行颅底修补时，带蒂瓣是沿着前颅底硬膜外被放置的，随后被缝到硬膜上形成水密封。后方的切口必须在侧向颞肌瓣上，从而允许有适当的旋转进入颅腔（图6）。
鼻中隔瓣
对于大范围骨折，包括蝶骨和筛窦的较大缺损或使用其他瓣（失败）后的抢救修复同时患者有顽固的脑脊液漏，经鼻内镜入路和使用鼻中隔瓣是可以操作的。（表2）在这个过程中，所使用的到达蝶骨的微创入路同（治疗）蝶鞍病变的入路相似。使用一个钝起子使中鼻甲偏向一侧。正如最近描述的那样，随着鼻中隔瓣的抬起，修复继续进行。
一般来说，由于蝶腭动脉的分支、筛骨动脉的前支和后支、腭大动脉和唇动脉的供血，鼻中隔血供特别丰富。根据颅底缺损的大小和形状，鼻中隔瓣可以基于鼻中隔动脉（上颌动脉的终末分支）来设计。（图7和8）
图7 鼻中隔瓣. A：鼻中隔的内侧观. 虚线显示了鼻中隔瓣的区域。鼻中隔瓣可以在蝶骨平台骨-软骨连接处的中鼻甲前方的区域被获得。 B和C：前颅底和鼻中隔瓣的关系. 抬起鼻中隔瓣后，该瓣可以旋转进入蝶窦（蓝箭头）来覆盖缺损。这个瓣的后部血管蒂是由后隔动脉供血。 D：插图很好的显示了鼻中隔瓣的多功能性。鼻中隔的血供及鼻中隔瓣位置、大小的变化都被很好的显示出来。如果需要，基于蝶腭动脉后隔分支的鼻中隔瓣可以被设计用以重建颅底缺损。前面部分的鼻中隔瓣可能包括筛前动脉前隔分支的血供（蓝色区域）。当为获得更靠后瓣而做切口时，这根血管经常被牺牲掉。
图8. 一步一步解剖来显示蝶腭动脉及其分支。 A：鼻腔的解剖结构. 下鼻甲和中鼻甲已经被移除了，并且泪小管和筛窦已经被打开。移除覆盖在上颌窦内壁和额骨表面的黏膜骨膜后，可以暴露后外侧鼻动脉。鼻中隔动脉从中间穿过鼻中隔行向前下至蝶窦。 B：移除中下鼻甲的后缘，打开蝶腭孔，并且暴露后外侧鼻动脉的走行。 C:移除中下鼻甲后缘、打开蝶腭孔后的后外侧鼻动脉的斜面观. D：切除上颌窦内、后侧壁及筛窦后暴露翼腭窝内蝶腭动脉的走行。蝶腭动脉是上颌动脉的一支终末支，并且穿过蝶腭孔，分成鼻中隔动脉和鼻后外侧动脉。
在翼腭窝内，上颌动脉终止为蝶腭动脉和下行腭动脉。（图7和8）然后蝶腭动脉再分成鼻后外侧动脉和后隔动脉。后隔动脉通常起源于翼腭窝内蝶腭孔前。（图8）因此大多数情况下，至少有1根动脉会穿过蝶腭孔。在鼻后外侧动脉穿过蝶腭孔后，它垂直下行。后隔动脉穿过蝶腭孔后，在蝶窦口和后鼻孔之间走行于蝶窦前壁至鼻中隔的后部。（图8）后隔动脉随后分叉形成一个上行分支和下行分支。在把瓣从蝶窦前面抬起时，保护后外侧的神经血管蒂是非常重要的。（图8）蝶腭孔位于中鼻甲稍高水平。（图8）在中鼻甲骨-软骨连接处前的鼻中隔，用长刀柄配合11或15号刀片，做一个垂直切口来获取鼻中隔瓣。这个鼻中隔瓣在骨膜下-软骨膜下平面被提起至蝶骨平台。下切口沿着后隔的周边，然后交叉穿过后鼻孔。瓣的大小可以调整以适应患者（颅底）重建的需要，并且下切口可能在设计时会包括鼻底的黏膜骨膜。（图8）上切口横向延伸穿过在其生理开口水平的蝶窦平台。头颅切口应在嗅上皮区域的下方。一做上切口和下切口就可以游离瓣并可使瓣旋转。（图7）一个富血管的后侧带蒂瓣有着极佳的旋转弧度; 然而，重要的是确保血管蒂本身不扭曲。（图7）通过鼻中隔瓣的粘膜软骨膜/粘膜骨膜面与颅底缺损的腹侧面直接接触，瓣可以朝向颅底腹侧旋转。
讨论
颅骨膜瓣的设计
相比于颅底重建常规使用带蒂瓣，使用生物或合成材料的游离移植更优先，并作为是首选的重建技术。然而，使用游离移植修复大范围的缺损可能会导致术后脑脊液漏的概率升至40%。经典的使用基于前颅骨膜瓣修复前颅底法是修复多原因所致的前颅底缺损的首选方法。它的迅速普及归因于多种因素。它是一种容易取得的瓣，通常也不需要额外的切口。它有着源于眶上和滑车上动脉的丰富血供，这确保了（瓣的）可行性和瓣迅速整合到周围组织上。然而，这种瓣的各种问题也已经被确认，有10%-17%的病人在首次修补后有着顽固的脑脊液漏，这被推测为瓣失效。此外，基于前颅的骨膜瓣的长度是有限的，并且旋转的弧度也是有限的，这降低了这种瓣的效用。前额的创伤（粉碎性骨折、放射治疗和巨大肿瘤）可能会影响眶上和滑车上动脉的血供，可能会在某些区域使这个瓣无效。然而，就像我们研究显示的，骨膜瓣的设计可以基于它的轴向血供。基于侧向的骨膜瓣是一种基于颞浅和颞深动脉的带蒂瓣。这层瓣血供高度丰富的特性，才使得可用于局部组织转移的瓣的设计多样性得以实现。在侧向上，各种由颞深或颞浅动脉供血的瓣可以被获取并作为带蒂瓣来使用。颞肌肌瓣包含了颞肌和其上附着的颞肌筋膜。它是由颞深动脉前支和后支供血的。就像在我们局解和临床案例中演示的那样，该区域的颅骨膜紧紧附着于颞肌筋膜深层并可以随着筋膜一起被抬起。这个带蒂筋膜-骨膜片可以形成一个长度足够、通用全能的可以满足大范围颅底缺损重建要求的瓣。因此，颞肌本身并不需被用作重建修补，这就避免了术后颞窝凹陷，影响美观及下颌运动受限等。然而，如果需要的话，颞肌的后部可以被分离并用作瓣，以达到满意的美容效果。
颞顶筋膜瓣
颞顶筋膜瓣或帽状腱膜瓣基于侧向颞浅血管的带蒂瓣。基于侧向的颞顶筋膜瓣已经被用于许多领域，尤其是头和颈部的重建。
Taha等人描述了经颅中窝入路使用颞顶筋膜瓣来修复较大的创伤性中颅窝脑脊液瘘道。然而，这种瓣的缺点在于可能会破坏头发毛囊而导致术后脱发。此外，把帽状腱膜从皮下组织层剥离可能会导致头皮坏死。因此，我们保留这个瓣用于那些没有可用的基于侧向骨膜的患者。
鼻中隔瓣
最近，基于鼻中隔动脉的鼻中隔粘膜骨膜和粘膜软骨膜的带蒂瓣通过经鼻入路而被介绍和使用。这个带蒂的血供丰富的鼻中隔瓣有着非常大的表面积和极佳的旋转弧度，它能通过经鼻内镜容易的取得。鼻中隔瓣的这种特质特别有利于颅底缺损的重建。因此，相较于周围区域的带蒂瓣，鼻中隔瓣已经成为鼻内颅底重建的主力，并且内窥镜下使用带蒂鼻中隔瓣修复目前被认为是大多数脑脊液漏修补的金标准，因为它安全有效。
“双重”和“三重”组合瓣
先前尝试修补后的持续性脑脊液漏解决起来可能具有挑战性，并且评估使用组合瓣来多层封闭大范围颅底缺损的文献是缺乏的。用以修补复杂颅底缺损的多种瓣应该被所有颅底外科中心所具备。多层颅底重建对于预防额叶下垂已经被报道可产生令人满意的结果。Eloy等11人使用自体阔筋膜嵌入来进行三层重建，非细胞真皮异体嵌入/覆盖，以及用鼻中隔瓣来修补10例患者的较大孔状缺损。像这些作者，我们禁止在术后放脑脊液。没有一个患者在接受内镜显微外科组合入路及使用2种及以上带蒂瓣进行多层封闭之后需要二次手术或存在持续性脑脊液漏。我们采用带蒂鼻中隔瓣和脂肪移植作为组合瓣来进行初次重建，以及作为治疗前次开放修补后难治性脑脊液漏的抢救性措施。在复杂骨折和缺损中，就像我们的患者中显示的那样，使用双瓣或三瓣来多层联合修补是有效的。这种方法排除了对带蒂顶骨转移来颅底骨重建的需要，以此预防了瓣移位和脑下垂。如果瓣可获得且完整，双瓣技术会用到基于前颅骨膜瓣来修补额窦，以及用基于侧向颞肌筋膜-骨膜瓣来修补筛窦和蝶窦骨折。这个方法可能会通过外颅表面的内窥镜入路及三瓣技术的利用而得到更大的推广利用，这其中包括了鼻中隔瓣的应用。然而，就像我们3个临床案例显示的那样，如果在开放修复内颅表面后存在持续性脑脊液漏，那么鼻中隔瓣可能会被保留作为抢救措施。使用多种周围带蒂瓣来多层封闭技术的优点在于，瓣坏死、失效的几率小，在修补相关美观缺失或肿瘤切除过程中可获得瓣，快速果断的修复可避免使用合成材料并且可预防迟发性脑下垂和脑脊液漏。
结论
使用带蒂组织来进行颅底缺损的多层封闭可产生极佳的结果。对于颅底重建多种带蒂瓣是可获得的。这些带蒂组织瓣无论是单用还是组合使用都非常有效。双瓣和三瓣技术合并使用多种基于前颅、侧向带蒂瓣以及鼻中隔瓣，在颅底修补和大范围缺损的抢救治疗中，它们是一种综合性的强效措施。当患者达到手术指证后，这些修补技术在产生极佳的功能和美观效果的同时，有着低患病率和零死亡率，以及可避免脑脊液漏的复发和脑膜炎。用以修补复杂颅底缺损的多种带蒂瓣的外科解剖知识应该被所有颅底外科医生掌握。
