目前，血管内治疗对MCA-M2闭塞的疗效评价并未区分优势和非优势M2。目前国际指南认为MCA-M2急性闭塞的血管内治疗是合理的，但缺乏临床证据。为分析MCA-M2急性闭塞EVT治疗的效果和预后，荷兰鹿特丹大学Compagne教授采用MR CLEAN多中心登记研究数据，进行分析。
————摘自文章章节
【Ref：Compagne KCJ, et al.Stroke. 2019;50:00-00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.118.023117.】
研究背景
血管内治疗(EVT)对大脑中动脉M2(MCA-M2)段闭塞的疗效和预后评价目前仍证据不足，原因就是缺乏大型人群随机对照试验的相关数据。由于MCA-M2段血管直径小、管壁薄，位置深远，所以手术操作难度大、围手术期并发症风险高。这些风险可能会抵消开通闭塞血管给患者带来的获益。最近的一项Meta分析证实，MCA-M1闭塞开通患者和MCA-M2闭塞开通患者的开通率和死亡率并无显著差异，但M2闭塞开通后出血并发症发生率更高，随访NIHSS评分更低。另外，由于M2解剖变异不同，根据顶叶血供分布不同，分为优势侧M2干和非优势侧M2干，优势M2具有更大管径，甚至可达到M1管径大小，供应更大的M2供血范围，因而优势M2段闭塞对患者带来的危害更大。
目前，血管内治疗对MCA-M2闭塞的疗效评价并未区分优势和非优势M2。目前国际指南认为MCA-M2急性闭塞的血管内治疗是合理的，但缺乏临床证据。为分析MCA-M2急性闭塞EVT治疗的效果和预后，荷兰鹿特丹大学Compagne教授采用MR CLEAN多中心登记研究数据，进行分析，结果发表在《Stroke》杂志上。
研究方法
本研究采用MR CLEAN多中心登记研究数据，纳入2014年3月16日至2016年6月15日入组的18岁以上发病到穿刺6.5小时以内的急性前循环大血管闭塞的缺血性脑卒中患者，经DSA明确为MCA-M1或MCA-M2闭塞，采用的血管内治疗方法包括：支架取栓、抽吸取栓（是否联用动脉溶栓药物均可）。定义DSA造影显示MCA其中一干的直径大于另一干，或者M2其中一干供血范围大于MCA-M2供血范围50%，则为优势MCA-M2。定义上下两干直径相等，且灌注范围50%是为共优势MCA-M2。
预后主要评估指标为术后90天mRS评分，次要评价指标为患者功能恢复情况、NIHSS动态随访记录、神经恢复情况(delta-NIHSS)。技术性指标包括血管造影再灌注评分(TICI分级)、手术时间、支架取栓次数、手术并发症发生情况(血管痉挛，血管夹层，远端栓塞、新发血栓形成)等。并记录发病到穿刺以及发病到血流恢复的时间间隔。安全性指标包括症状性脑出血发生情况和是否存在卒中进展。
研究结果
纳入1003例患者，MCA-M1闭塞759例(76%)，MCA-M2闭塞244例(24%)，分析基线资料，两组患者在年龄、性别、缺血性卒中临床危险因素，侧支评分、发病到穿刺时间上无显着差异。与MCA-M1闭塞组患者相比，MCA-M2闭塞组患者入组NIHSS评分更低，ASPECT评分更高，静脉溶栓比例更高，术前仅有DSA造影评价的比例也更高。见表1。
表1. MCA-M2闭塞和MCA-M1闭塞患者的基线资料
关于优势MCA-M2评估，69例(28%)患者由于DSA图像质量原因排除在外；175例(72%)患者纳入分析，其中137例(78%)患者可区分优势和非优势M2，38例(22%)显示为共优势MCA-M2。上干优势：下干优势为49%：51%。在137例可区分优势MCA-M2患者中，124例患者闭塞发生在优势MCA-M2，51例发生在非优势MCA-M2。而与MCA-M1闭塞患者组相比，共优势MCA-M2患者的入组NIHSS评分更低，术前仅有DSA造影评价的比例更高。
与MCA-M1闭塞组患者相比，MCA-M2闭塞组患者血管开通成功率、功能的恢复情况无显著差异，而随访NIHSS评分更低，手术时间更短。而两组间神经恢复情况(delta-NIHSS)、手术并发症发生率和颅内出血发生情况无显著差异。见图1和表2
图1. MCA-M2闭塞和MCA-M1闭塞患者术后90天mRS评分比较
表2. MCA-M2闭塞和MCA-M1闭塞患者的临床效果及预后比较
MCA-M2的优势评估分析，与MCA-M1闭塞组患者相比，优势MCA-M2闭塞组患者，血管内治疗效果、血流再通情况、患者功能的恢复情况无显著差异，技术性和安全性评价指标对比，两组间也无显著差异。见表4。而与MCA-M1闭塞组患者相比，共优势MCA-M2组患者功能的恢复情况更好，随访NIHSS评分更低，而两组患者神经恢复情况(delta-NIHSS)、安全性无显著差异。见表3和表4
表3. 优势/非优势MCA-M2闭塞和MCA-M1闭塞患者的再通情况比较
表4. MCA-M2优势侧闭塞和MCA-M2非优势侧闭塞患者的临床效果和预后比较
讨论
本研究首次证实与MCA-M1闭塞组患者相比，MCA-M2闭塞组患者功能及神经恢复情况无显著差异。此外症状性颅内出血等安全性情况也无差异。本研究多数MCA-M2闭塞为优势MCA-M2闭塞，供血区域覆盖MCA供血的大部分区域，因而支持上述结果。而共优势MCA-M2组患者功能的恢复情况更好，可能是由于MCA-M2两干供血范围类似，完全闭塞风险更低，因而预后更好。
由于器械的进步和神经介入医师的经验增加，本研究的手术并发症发生率显著低于既往研究。而本组患者基线资料分析，MCA-M2闭塞组患者的入组NIHSS评分低于MCA-M1闭塞组患者，提示MCA-M2闭塞卒中严重程度可能更低。既往一项212例患者的分析研究，MCA-M2闭塞多发生在MCA-M2的上干，但多因素预后分析证实，特定分支的闭塞事件不是临床独立预后预测因子。
局限性
本研究局限性：1. 采用DSA判定血管闭塞部位，而没有采用CTA，不利于基层推广；2. 未接受血管内治疗患者未纳入研究，存在选择偏倚；3. 回顾性研究的缺陷，MCA-M2远端分支以及解剖变异情况未能全面掌握；4. 存在混杂因素。
结论
MCA-M2闭塞的急性缺血性脑卒中患者，血管内治疗的预后和并发症情况与MCA-M1闭塞患者类似，无论是否存在优势MCA-M2，均应考虑行血管内取栓治疗。
组稿
张颖影 副教授
复旦大学附属华东医院
编译
李志清 副教授
中国医科大学附属盛
审校
张永巍 副教授
上海长海医院
终审
刘建民 教授
上海长海医院卒中中心
兼神经介入中心主任
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