神外资讯【中华神外】专栏，每周发布一篇精选文章，今天刊登的是，由首都医科大学三博脑科医院神经外科石祥恩、钱海、周忠清、刘方军、孙玉明、杨扬以及首都医科大学附属复兴医院神经外科柳成荫在《中华神经外科杂志》2018年第七期“脑血管病”上发表的“显微血管缝合技术治疗血泡样动脉瘤”，欢迎阅读。
摘要
目的
探讨显微血管缝合技术治疗血泡样动脉瘤的适应证和临床效果。
方法
回顾性分析2008年3月至2016年6月首都医科大学三博脑科医院神经外科收治的8例血泡样动脉瘤患者的临床资料。动脉瘤位于颈内动脉5例、大脑中动脉2例、大脑前动脉1例。8例均为蛛网膜下腔出血，其中Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级7例，Ⅲ级1例。手术根据病变的部位分离病变的近心端，探查动脉瘤的大小、管壁的部位和形态。如有出血，用临时动脉瘤夹旷置载瘤动脉后，清除病灶处出血，找出破裂动脉部位，确定裂口的形态。若病灶最大径＞3 mm，可将血泡壁切开，沿正常血管壁厚度约2～3倍缝合缘距；若病灶＜3 mm，无需切开血泡病灶，直接缝合。
结果
术后8例血泡样动脉瘤患者均恢复良好，无神经功能缺失。4例行数字减影血管造影检查，4例行CT血管成像检查，未出现血管狭窄和动脉瘤残留。8例患者随访1.9～4.1年，其中4例随访3年以上，平均（2.9±0.6）年，未发现手术相关并发症。其中7例患者的改良Rankin量表评分（mRS）为0～2分，1例颈内动脉血泡样动脉瘤患者术后出现记忆力减退，mRS评分为3分。
结论
显微血管缝合技术适用于颈内动脉及其颅内大血管近段仅累及血管周长1/3的血泡样动脉瘤，其治疗效果满意；对于累计血管周长＞1/3的病灶，缝合后有血管狭窄的风险。
血泡样动脉瘤（blood blister-like aneurysm，BBA）首先由Shigeta提出，是指颅内主要动脉壁非分叉部位小半球样突起，无瘤颈，管壁脆弱，常见于床突上段颈内动脉前壁，也可见于大脑前动脉和大脑中动脉主干，约占颅内动脉瘤的0.3%～1.0%、颈内动脉动脉瘤的0.9%～6.5%[1]。由于BBA缺乏一般颅内囊状或浆果状动脉瘤的弹力层囊壁，采用单纯手术夹闭的方法会造成载瘤动脉的撕裂和难于控制的出血，导致治疗困难。首都医科大学三博脑科医院神经外科2008年3月至2016年6月采用显微血管缝合技术治疗8例BBA，占同期动脉瘤手术治疗的2.3%（8/344）。现回顾分析如下。
资料与方法
8例BBA患者中，男2例，女6例；年龄为30～62岁，平均（48.1±10.1）岁。8例蛛网膜下腔出血（SAH）患者中，1例为二次SAH,第一次SAH后，1.5个月后再次发生SAH，病程为3d至1个月；Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级7例，Ⅲ级1例。患者发病时均有程度不同的颈项强直，无神经系统示位征。详见表1。
表1. 8例血泡样动脉瘤患者的临床资料
注：SAH为蛛网膜下腔出血；CTA为CT血管成像；DSA为数字减影血管造影；mRS为改良Rankin量表评分
本组8例患者中，6例术前行数字减影血管造影（DSA）检查，其中5例SAH后结合CT检查确诊为BBA，1例头痛患者行DSA检查发现BBA；另2例为SAH后行CT血管成像（CTA）检查确诊为BBA。
患者均采用全身麻醉，术中行皮质脑电功能监测，避免术中脑缺血的发生。本法主要适应于颈内动脉及其颅内大血管近段的BBA，病变近心端的供血动脉能够有效临时阻断,血管影像要以眼动脉发出位置与BBA在眼动脉远端距离5 mm 以上,术中临时阻断夹不会受到前床突和颈动脉上环的阻碍，可控制载瘤动脉。BBA缝合依次是颈内动脉前壁和前外侧壁,内侧壁有视神经的阻碍，缝合较困难,需要将颈内动脉部分内侧或外侧旋转,并有损伤视神经的危险,且后壁和后内外侧壁缝合困难。
缝合BBA时，供血动脉临时阻断时间可能要长于单纯动脉瘤夹闭时载瘤动脉临时阻断的时间。常规行皮质脑电监测，当脑电α和β波幅和频率减少20%～25%，应升高血压，为基础血压的25%～30%，增加脑血流灌注，并给予适当的脑保护药物，如苯巴比妥静脉滴注（1～2 mg/kg）。
经额颞开颅，咬除蝶骨嵴，根据病变的部位从外侧裂、前颅窝底、中颅窝底到达颈内动脉间隙、前交通动脉和大脑中动脉病变部位，先分离病变的近心端，探查动脉瘤的大小、管壁的部位和形态。如有出血，用临时动脉瘤夹旷置载瘤动脉后，清除病灶处出血，找出破裂动脉的部位，确定裂口的形态。若病灶最大径＞3mm，可将血泡壁切开，沿正常血管壁厚度约2～3倍缝合缘距，缝合2～3针。若病灶最大径＜3mm，无需切开血泡病灶，直接缝合，封闭薄脆的病灶壁。缝合完毕，取下临时阻断夹，用5%的罂粟碱棉片贴敷血管5 min，以减轻血管痉挛。本组病例中，颈内动脉缝合2～4针，大脑前动脉缝合2针，大脑中动脉缝合3针。
术后采用门诊随访和电话随访；采用改良Rankin量表评分（mRS）评估患者的预后，mRS 评分0～2分视为疗效良好，3～5分视为是预后较差。
结果
8例BBA患者中，术后7例患者恢复良好，无神经功能缺失，mRS评分为0～2分；1例颈内动脉BBA患者术后出现记忆力减退，mRS评分为3分。术后3例行DSA检查，5例行CTA检查，未见血管狭窄和动脉瘤残留。8例BBA患者随访1.9～4.1年，其中4例随访3年以上，平均（2.9±0.6）年，未发现与缝合BBA相关的并发症，mRS评分为0～1分。典型病例见图1，2。
讨论
BBA患者通常有高血压和颅内动脉粥样硬化病史[1]。本组患者的平均年龄为（48.1±10.1）岁,与一般颅内动脉瘤患者的发病年龄相似。在病理结构上，真性动脉瘤是由变薄的动脉壁逐渐生长变为囊性，瘤壁内部有1～2层正常动脉的组织结构，有增厚的内膜和外膜。囊性动脉瘤壁包含大量胶原，可以承受较大压力，胶原比弹性蛋白更加坚硬，破裂临界点比弹性蛋白或平滑肌均高。BBA尸检病理结果显示，颈内动脉BBA病变是局部血管壁缺陷，仅被菲薄的纤维组织所覆盖，非真性动脉瘤。BBA具有生长为囊性的倾向，其囊性病变是由血凝块覆盖在局部瘤壁缺陷处形成的，病变的瘤壁无正常动脉的组织结构，因此是假性动脉瘤[2-3]。
BBA在形态上与颅内先天性动脉瘤难以鉴别，但其发生多不在血管分叉部位，最早报道颈内动脉BBA常发生在无分叉处的颈内动脉前壁或后壁，后来也有报道发生在大脑前动脉、大脑中动脉和基底动脉[2,4]。BBA依靠CTA和磁共振血管成像（MRA）难以确认血管上的囊泡突起为BBA，对于SAH后CTA和MRA检查阴性的病例，需行DSA检查找出血管壁的囊泡病灶，3D-DSA有助于BBA的诊断。通常会将动脉壁上先天性小囊状突起的动脉瘤误诊为BBA。BBA发生破裂后称为“动脉瘤样血泡”，即没有动脉瘤瘤颈和瘤壁，这也是BBA与单纯动脉瘤不同的影像学特征。本组8例患者中，6例术前行DSA检查，5例SAH后结合CT检查确诊为BBA，1例头痛患者行DSA检查发现BBA；另2例为SAH后行CTA检查确断为BBA。本组病例提示，CT结合DSA是诊断BBA的可靠方法。
目前，BBA的病因病理尚不清楚，主要与动脉的血流动力学和血管的动脉硬化有关。有学着认为，BBA多发生在非分叉的血管弯曲处，虽然该部位血流压力较小，但血流剪切力梯度最大，导致血管内膜损伤和内弹力板断裂，使变性的动脉壁内出血和溃疡，导致血管壁缺损。感染所致的血管病变尚未得到证据。BBA囊壁极其脆弱，无明确的动脉瘤瘤颈，缺乏颅内囊状或浆果状动脉断裂的弹力板，瘤壁仅由纤维组织和血管外膜构成。BBA动脉壁缺损或破裂后没有动脉瘤瘤颈和瘤壁的“动脉瘤样血泡”，治疗较困难，而且瘤体较小也不利于手术夹闭[5-6]。
临床治疗BBA不仅要修复突起的囊泡本身，还要对受累的囊泡周围的血管壁弹力膜缺损进行处理。非分叉的囊状动脉瘤与BBA在DSA上难以区别，经颅手术可直接鉴别，有利于术中处理。开颅手术的方法有BBA包裹夹闭术、包裹材料缠绕瘤泡后夹闭、直接缝合、搭桥后伴或不伴载瘤动脉闭塞。对于破裂的BBA，采用环形裹绕病灶动脉后，用动脉瘤夹平行血管夹闭包裹材料，常用的材料有筋膜、肌肉、棉片、人工硬膜等[7-8]。
由于BBA的病变范围难以鉴别,包裹材料难以把病灶完全闭塞，所以该方法对于BBA再出血和生长的治疗效果可能有限[9]。同时，扩大包裹病灶范围会受到血管分支和穿通动脉的限制和引起血管狭窄的潜在危险；直接手术夹闭BBA会有极高的术中出血发生率，主要是在病灶的显露和分离时,动脉撕裂和血泡破溃引起出血，或是夹闭时动脉瘤夹撕脱造成，此时可选择缝合的方法[10-11]。
术后再出血的原因有动脉瘤夹的捩转、撕脱、或夹闭不全、或病灶生长。虽然国内尚无动脉瘤包裹夹闭术后再出血的报道[12]。但动脉瘤夹闭后有动脉瘤夹脱落的风险。有医生采用平行血管动脉瘤夹闭合部分正常血管壁，此缩窄血管的方法可达到治疗BBA和重建血管的作用，但该法有载瘤动脉狭窄的潜在风险；另外还有先采用血管搭桥再阻断载瘤动脉的方法[7-13]。
单纯闭塞载瘤的颈内动脉时，则要评估后交通动脉及其穿通动脉的开通情况，当BBA不在后交通动脉起始处或邻近无穿通动脉时，可将其旷置。对颈内动脉阻断试验（balloon occlusion test，BOT）不能耐受者，需要血管搭桥后再行动脉瘤载瘤动脉阻断。单光子发射计算机断层显像术（SPECT）和正电子发射断层显像术（PET）也有助于术前脑缺血的评估。但对于急性期的SAH，由于血管痉挛，阻断主要供血动脉有较高的脑缺血危险[14]。BBA的血管内治疗技术有支架、支架辅助弹簧圈和血流导向治疗，其早期DSA随访，有50%的BBA残留和复发率[15-16]。
本组8例患者的BBA壁均极其薄脆，除1例大脑中动脉BBA凸起占据动脉血管周长的1/3外，其余7例患者的病变凸起均小于血管周长的1/3，均无瘤颈，符合BBA的形态特征。对于颈内动脉内侧或外侧壁的BBA，可先在病灶动脉的近端或远端连线上缝合一针，将血管向内侧或外侧牵拉，使病灶转向前壁，利于缝合，本组病例无颈内动脉后壁BBA，可以预见这类BBA缝合较困难。
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