【解答说明】以下是基层临床医生及心电图专业人员经常问到的部分问题,解答主要依据教科书｡
问题1:在V1 ､V2 导联出现QS 波,是否应诊断为心肌梗死?
解答:心电图诊断应严格遵循判读标准,要确立前间壁心肌梗死,要求V1 ､V2 和V3 导联都必须有异常Q 波｡由于V1 ､V2 导联出现QS 波除了见于心肌梗死外,还可见于左室肥厚､肺气肿､左前分支阻滞､肺栓塞､左侧气胸､正常变异等｡
如仅V1 ､V2 导联出现QS 波时,教科书建议采用“可能的前间壁心肌梗死”,或者“前间壁心肌梗死尚待排除”的诊断结论较为合适｡临床医生应结合病史和其他临床资料判断V1 ､V2 导联出现QS 波的原因及临床意义｡
问题2:左室肥厚时,如果心电图还有ST-T 改变,应如何诊断?
解答:左室肥厚时,如果还有ST-T 改变,一般诊断为“左室肥厚伴劳损”｡近年来不推荐使用“劳损”这一术语,而建议使用“继发性ST-T 改变”｡由于高血压既是引起左室肥厚的常见病因,又是冠心病的主要危险因素之一,因此,当患者满足左室肥厚的电压标准,并同时伴有显著的ST 段下移及T 波深倒置时,仅诊断为“继发性ST-T 改变”是否合适值得商榷｡国内､外有的教科书建议采用“左室肥厚,继发性ST-T 改变,可能同时伴有心肌缺血”的诊断更为合适｡
问题3:左束支阻滞时,是否还应诊断急性心肌梗死?
解答:左束支阻滞时,心肌梗死图形常被掩盖,一般情况下难以诊断是否有急性心肌梗死｡但是,如果满足以下条件中的一项可作为诊断急性心肌梗死的依据:①新发的左束支阻滞;②ST 段抬高≥0.1 mV,且与QRS 主波方向一致;③V1 ､V2 或V3 导联ST 段压低≥0.1 mV;④ST 段抬高≥0.5 mV,且与QRS 主波方向不一致｡
问题4:急性心肌梗死时,有些导联出现ST 段抬高,而另一些导联出现ST 段压低｡有必要同时诊断心肌损伤和心肌缺血吗?
解答:急性心肌梗死常会在某些导联出现ST段抬高,在另外一些导联出现ST 段压低｡ST 段抬高是心肌损伤的表现,而ST 段压低的原因可以是紧邻或远离梗死区域心肌缺血的表现,亦可能为心肌损伤的对应性改变(如急性下壁ST 段抬高型心肌梗死伴Ⅰ､aVL 导联ST 段压低)｡另外,ST 段压低出现的导联对梗死相关血管的判断也有很大价值｡从临床干预治疗的角度,建议在诊断急性心肌梗死(ST 段抬高型心肌梗死)的同时,最好还应描述出现ST 段压低的导联及压低幅度,由临床医生结合病史及相关资料对ST 段压低的意义做出评估和判断｡
问题5:关于心肌梗死病理性Q 波的标准,有的教科书定义为Q 波时限≥0.03 s,而有的教科书又定义为Q 波时限≥0.04 s,为什么标准不一致?
解答:正常人在多数导联(Ⅰ､Ⅱ､aVL､aVF､V4 ､V5 和V6 )的Q 波时限一般不超过0.03 s,但Ⅲ导联Q 波的时限可达0.04 s,且在aVR 导联出现较宽的Q 波或呈QS 波均属正常｡正常人V1 ､V2 导联不应出现Q 波,但偶尔可呈QS 波｡通常,异常Q 波的时限是根据正常人Q 波的标准而确定的｡由于正常Q波的时限在不同的导联是不同的,为了描述方便,教科书有时把异常Q 波的时限定义为≥0.03 s(针对多数导联)或者定义为≥0.04 s(包括Ⅲ导联),只是针对的角度不同而已｡因此只要记住具体导联的异常Q 波时限的标准即可｡
问题6:左前分支阻滞时,是否应诊断电轴左·偏? 同样,存在左后分支阻滞时,是否应诊断电轴右偏?
解答:电轴左偏或电轴右偏是诊断左前分支阻滞或左后分支阻滞的必要条件,明确了哪个分支阻滞,也就明确了电轴偏向｡因此,在心电图报告中再诊断电轴左偏或电轴右偏是多余的｡
问题7:心房颤动患者有时间断出现心房扑动图形,是否应该同时诊断心房颤动和心房扑动?
心房颤动｡通常心房扑动是指连续的扑动波,而不是散在或间断插入在颤动波中｡
问题8:心电图出现ST-T 改变时,什么情况下诊断为“非特异性ST-T 改变”? 什么情况下诊断为“缺血性ST-T 改变”?
解答:对这两种情况,教科书上有特定的判读标准｡如果ST 段压低或抬高<0.1 mV,和(或)T 波低平( <R 波振幅的1/10)或浅倒置( <0.5 mV),应诊断为“非特异性ST-T 改变”;如果ST 段水平型或下斜型压低≥0.1 mV,和(或)T 波深倒置( >0.5mV),应诊断为“缺血性ST-T 改变”｡
临床医生在阅读心电报告时需要注意:非特异性ST-T 改变并不意味可以除外缺血,应结合病史判断非特异性ST-T改变的临床意义｡而缺血性ST-T 改变除了首先要考虑心肌缺血或梗死外,还应结合病史及临床资料进行鉴别诊断,排除其他可引起缺血性ST-T 改变的病因(如心肌病､心肌炎､肺栓塞､脑血管意外､低血钾或高血钾等)｡
问题9:为什么急性心肌梗死时建议最好采用Cabrera 导联记录,该导联有什么优越性?
解答:诊断急性心肌缺血/梗死的心电图标准要求:必须在2 个或2 个以上相邻的导联出现ST 段抬高或压低(≥0.1 mV),或者出现病理性Q 波｡所谓的“相邻的导联”并不是指常规12 导联心电图记录的Ⅰ和Ⅱ,Ⅱ和Ⅲ导联｡
Cabrera 导联的特点是增加了-aVR 导联记录,并且按左上-右下的解剖顺序(各导联间隔30°) 记录肢体导联心电图(aVL､Ⅰ､-aVR､Ⅱ､aVF､Ⅲ),既增加了心电图信息(-aVR 导联可反映左心室前壁心肌缺血),又有利于从解剖上分析相邻导联的心电图｡
基于Cabrera 导联记录的优越性,近年来公布的各个国际心电图指南反复建议急性心肌缺血/梗死时最好采用Cabrera 导联记录心电图｡因此,目前许多型号的心电图机设有转换Cabrera 导联记录的功能｡
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