现病史丨
患者8天前(2018.06.15晚10点)于卧床休息时出现左侧额部胀痛, 伴头晕、面色苍白、全身大汗,无发热寒战,无视物旋转,无胸闷胸痛, 无心悸黑朦,无恶心呕吐等不适。症状发作1-2分钟后自觉有排尿感, 遂起床,于排尿前突发意识丧失,具体持续时间不详,醒来感乏力,无二便失禁,无肌肉酸痛,无肢体活动障碍。
8天来,上述症状共发作两次,性质同前,均于卧床休息时出现。 今晨患者平卧时再次出现意识丧失,持续10余秒,伴二便失禁,无肢 体抽搐,无两眼凝视,无牙关紧闭,遂至我院就诊。
既往史丨
既往体检,未常规体检。否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等病史
无传染病史
无重大外伤手术及输血史
个人家族史丨
吸烟20余年,10-20支/日,已戒10年;偶有饮酒;
否认食物药物过敏史;
家族中无类似病史
体格检查丨
T 36.9°C, RR 12次/分,HR 71次/分,BP 140/81mmHg,SpO2 99%,Ht 165cm ,Wt 52.5kg,BMI : 19.28kg/cm2
神清,精神软,左侧下颌部软组织肿痛,心肺腹查体无殊,双下肢无水肿;轻度构音障碍,伸舌左偏,病理征未引出。
辅助检查丨2018.06.24
血常规:WBC 11 ,000/ul , NEUT% 82.7% , Hb 13.2g/dl , Plt 165,000/ul;;炎症指标: CRP 24.7mg/L;
肝功能:Alb 3.48g/dl, TBil 9.3umol/L,DBil 2.3mmol/L, ALT 21U/L, AST 22U/L,
肾功能电解质: Cr 65umol/L, K* 4.1mmol/L, Na+ 139.8mmol/L,Cl- 104mmol/L, Ca2+ 2.11mmol/L ;
空腹血糖: 6.72mmol/L,HbAlc 5.2%;
凝血谱:INR 1.05, APTT 35.1s, Fbg 3.67g/L, D-dimer 280ug/L;
心肌酶:СК 97U/L, СК-МВ 1ЗU/L, Тrороnіn-Т 0
血脂4项、甲状腺激素全套、感染4项、肿瘤标志物、ANA常规、ANCA无殊。
心电图如下:
心脏超声:主动脉瓣退变伴少量反流,微量心包积液
冠脉CTA:管腔内面光整,无明显狭窄
头颅CT平扫(2018.04):老年性脑改变,双侧脑室旁及基底节区少许腔隙灶考虑;两侧蝶窦少许炎症,右侧蝶窦蠹肿可能;左侧乳突炎症。
双侧颈动脉B超:双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成,狭窄率<50%;
脑电:无痫样放电;
病情变化
住院第2天于夜间卧床休息时再次出现头痛、头晕、大汗,意识不清,心电监护提示交界性逸搏心律,HR 35次/分,BP测不出,可见R-R长间歇。予阿托品静推,2分钟后患者症状缓解。
住院第3天(2018.06.25)植入永久双腔起搏器。
病情变化
起搏器植入后第2天,患者再次于夜囘訃床休息吋出现头痛、头晕、大汗,1-2分钟后出现意识丧失,伴双眼凝视、四肢强直,心电监护提示心房起搏心律,HR 60次/,BP 74/42mmHg,持续8- 10秒后緩解。
发作时心率血压丨
下一步应该怎么做?
8月前(2017.10.25) 患者因头痛、晨起痰中带血(少量暗红色血丝)于我院门诊就诊,查头颅CT无殊,胸部CT提示两肺下叶炎症,未予药物治疗。
2月前(2018.04) 因左侧下颌疼痛、局部肿胀于宁海市第一人民医院口腔科、骨科就诊,考虑局部软组织炎症,予口服抗生素治疗,症状无改善。
意识丧失发作前头痛、头晕、大汗?
体格检查伸舌左偏?
晨起痰中带血,偶有回吸性涕血。
是否与晕厥相关?
左侧下颌部肿痛。是否与晕厥相关?
MRI:
会诊丨
耳鼻咽喉科:患者反复晕厥,查体伸舌左偏,软腭对称,咽反射存在,无口角歪斜,鼻咽部CT可见左蝶窦占位,底壁骨质破坏。考虑鼻咽癌可能,可侵及迷走、舌咽、舌下神经。建议查EB病毒抗体、完善鼻内镜。
实验室检查:EBV-IgG >750U/ml (正常<20U/ml) ,EBV-IgM <10U/ml (正 常<20U/ml),EBV-IgA
(+++),EBV-DNA (+)
鼻内镜:鼻咽部稍隆起,色粉红,活检质脆,喉镜未见咽喉新生物,声带活动可。
鼻咽癌伴转移(T3N2M0,III期)
反射性晕厥(混合型)
患者放化疗治疗后未再出现晕厥或先兆晕厥,偶有一过性头晕(持续数秒),近期头晕症状未再出现。
复查24小时动态心电图,可见起搏心律(约20次/天) 。
反射性晕厥相关继发因素丨
头颈部肿瘤:鼻咽癌、颈动脉体瘤、颈静脉孔神经鞘瘤、咽旁间隙肿瘤等
- 颈动脉窦反应: 肿瘤侵犯颈动脉窦的压力感受体
- 舌咽神经痛:压迫、破坏舌咽神经的传入神经纤维
颈内动脉成形术
- 颈动脉窦反应(球囊扩张导致颈动脉窦过度牵拉)
小细胞性肺
- 副肿瘤综合征?
反射性晕厥病理生理丨
心脏抑制型:心脏停搏、显著窦缓;伴或不伴低血压
血管抑制型:显著低血压;无窦缓
混合型
鼻咽癌所致反射性晕厥机制丨
舌咽神经痛
颈动脉窦反应
舌咽神经痛(glossopharyngeal neuralgia)临床特点丨
舌咽神经痛引起晕厥的可能机制丨
颈动脉窦反应丨
肿瘤所致颈动脉窦反应与颈动脉窦综合征(CSS)的区别丨
CSS:
- 无痛
- 常由头部转动诱发
- 颈动脉窦按摩有诊断价值
- 10-20%血管抑制,其余均为心脏抑制为主
肿瘤所致颈动脉窦反应:
- 无痛,或阵发疼痛
- 无明确诱发因素,发作通常是自发性的
- 颈动脉窦按摩常常不会诱发晕厥发作
- 血管抑制效应较CSS明显
肿瘤所致颈动脉窦反应与CSS的不同的原因丨
肿瘤侵袭导致颈动脉窦传入神经受损à颈动脉窦按摩无法诱发
肿瘤侵袭导致传入神经间形成神经元间接触传递(ephaptictransmission, 假突触传递)à阵发性传入神经活动à自发性发作
肿瘤所致反射性晕厥的治疗丨
发作时:阿托品、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素等药物
止痛:卡马西平、苯妥英
起搏器:对于仅仅由血管抑制所致晕厥效果欠佳
去除肿瘤压迫:手术、化疗
心动过缓,尤其合并严重低血压的患者:筛查头颈部肿瘤
反射性晕厥常见继发原因
- 头颈部肿瘤:鼻咽癌、颈动脉体瘤、颈静脉孔神经鞘瘤、咽旁间隙肿瘤等
- 颈内动脉成形术
- 小细胞性肺癌
反射性晕厥的治疗
- 发作时:阿托品、异丙肾上腺素、去加肾上腺素等药物
- 止痛:卡马西平、苯妥英
- 起搏器:对于仅仅由血管抑制所致晕厥效果欠佳
- 去除肿瘤压迫
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