————— 2016-07-25 —————
张雪燕 萧山医院放射科 20:31
今天跟潘老师学习树芽征
张雪燕 萧山医院放射科 20:31
学习树芽征之前，我们先复习下肺小叶
张雪燕 萧山医院放射科 20:33
次级肺小叶（secondary lobule）：即通常所谓的肺小叶。为3-5个终末细支气管所属的肺组织，也是具有纤维结缔组织间隔的最小肺组织，是高分辨率CT所观察的基本单位。肺小叶呈多边形，其边长1-2.5cm。由小叶间隔包绕，小叶间隔在肺的外围发育较好，中心部分发育较差。小叶间隔内有淋巴管及伴行肺小静脉。
张雪燕 萧山医院放射科 20:34
树芽征与分支线影—是指炎性渗出物或干酪样坏死物，阻塞小叶细支气管后，在终末细支气管和肺泡腔内病变形成的小结节影与分支细线影构成的酷似春天的树枝发芽状，在CT影像上为2mm厚的分支线状影和与其相连的横断面细支气管中心结节， 形似树芽的表现，称“树芽征”（tree-in-bud）。
张雪燕 萧山医院放射科 20:38
张雪燕 萧山医院放射科 20:38
末梢细支气管与肺泡结核灶及播散——酷似“树芽征”
张嵩 山东省立 20:38
结核
张雪燕 萧山医院放射科 20:38
张嵩 山东省立 20:39
细支气管炎
潘主任 20:42
刚才雪舞老师将树芽征阐述的很清楚了
潘主任 20:42
首先树芽征的解剖基础要明白
曲水流觞 20:44
末梢肺泡管和肺泡囊都可以是吧
潘主任 20:44
树枝-支气管
潘主任 20:44
潘主任 20:45
潘主任 20:46
连线，当然实际工作中不会这么清楚
潘主任 20:46
腺泡结节
曲水流觞 20:47
除了结核、细支气管炎，还见于什么病，特异性多高？
潘主任 20:47
树芽征形成的前提：支气管壁会增厚
潘主任 20:47
支气管腔会有粘液堵塞
潘主任 20:47
或者说病理性物质
潘主任 20:48
李老师，晚点回提到这个
张嵩 山东省立 20:48
所有炎症都可以有
曲水流觞 20:48
好嘞
潘主任 20:49
大家看看这两幅图
潘主任 20:49
潘主任 20:50
这些腔内有粘液充填，就形成了树芽征
潘主任 20:51
这些都是，只是扫描的切面不同而已，没显示那么清楚
张雪燕 萧山医院放射科 20:51
理解深刻
潘主任 20:52
如果这些腔内有粘液就也是树芽征
只是这些支气管腔通畅
潘主任 20:53
大家也看到支气管远端是扩张的
潘主任 20:53
所以树芽征形成必须几个条件：
潘主任 20:54
1、支气管壁增厚、官腔局部狭窄（壁增厚所致狭窄或粘液堵塞导致腔狭窄）
潘主任 20:55
2、远端的腔内或腺泡内有病理性物质充填
潘主任 20:56
还有就是背景的问题：如果周围渗出，会有GGO背景，但是很大一部分附近是肺气肿
潘主任 20:57
因为堵塞之前局部官腔狭窄，会引起远端气体易进难出
潘主任 20:58
大家看到肺泡孔或支气管是互相相通的
这里堵了，其他地方不一定堵，但是支气管壁还是会稍增厚，气体易进难出，所以树芽征附近很多会有肺气肿
潘主任 20:59
当然这一大片都是渗出物，自然背景是GGO
潘主任 21:01
树芽征所在的地方就是细小的支气管及肺泡，自然影响小气道的病变就是它的原因
潘主任 21:02
刚才李老师提到结核、细支气管炎之外还有啥病变会引起树芽征
潘主任 21:02
那就太多了
最常见的是周围性气道感染
潘主任 21:04
结核、真菌、病毒
曲水流觞 21:04
累及终末细支气管的都可以是吧
潘主任 21:04
都可以
曲水流觞 21:04
前提当然是气道来的
潘主任 21:05
也有特例
潘主任 21:05
但是我们常规考虑气道来源的
潘主任 21:05
大家看看这一例
这个等会南大补充一下 ，特例
潘主任 21:06
想问一下，这个是如何形成的？
这些树丫还是很明显的
潘主任 21:06
有两个问题要问
潘主任 21:07
第一个上面的大结节是如何形成的？
潘主任 21:07
第二个：树丫征与血管如何鉴别？
潘主任 21:07
大家都说一说、
专业点赞 21:08
血管连续，结节不连续啊
潘主任 21:08
因为这个图比较理想鉴别血管与树丫征
卜学勇 国防科技大学医院放射科 21:08
增殖性病变？
张雪燕 萧山医院放射科 21:08
血管由粗变细，树丫远端增粗
潘主任 21:08
哦
专业点赞 21:08
怎么和肺内淋巴结鉴别
妞妞 21:08
血管由粗→细，而树Y远粗
曲水流觞 21:09
肉芽肿病变，爬行
张雪燕 萧山医院放射科 21:09
大结节是腺泡结节哈
潘主任 21:09
与血管的鉴别：血管由肺门一直朝外延伸，由粗到细；而树丫征只在外围，远端有增粗
潘主任 21:09
大家都很了解这个
妞妞 21:09
结节是TB爬行生长
潘主任 21:10
潘主任 21:10
这个比较复杂
潘主任 21:11
我认为：
1、支气管内结核病灶侵犯支气管壁朝外继续浸润；
2、多分小的结节融合在一起、
潘主任 21:11
就是多个腺泡结节朝周围侵犯连在一起
潘主任 21:12
之间不同于于肺癌的结节堆积
潘主任 21:13
妞妞 21:13
有
潘主任 21:14
一定有，只是有一些杂乱，很难分辨
妞妞 21:14
是卜老师说的锤子吗？
潘主任 21:15
这个卜老师回答
潘主任 21:15
这些病灶是不是树芽征？如果是为啥这么大？
潘主任 21:16
树芽征会与胸膜相连吗？
潘主任 21:16
为啥？
潘主任 21:17
首先是树丫征，增大的原因：支气管及腺泡扩张，病灶朝周围浸润
是树芽，间质累及？
潘主任 21:18
大家看看这两个病例的树丫征
有差异吗？差异在哪？
潘主任 21:18
那位老师说说？
潘主任 21:19
都在胸膜下
潘主任 21:19
那位老师说一下
专业点赞 21:19
下面树芽与胸膜相连了
郭富城 21:20
第一个树呀很小没累计胸膜，第二个融合成片累积胸膜？
妞妞 21:20
上个细结节小，不累及胸膜；下个粗结节多，胸膜累及。
潘主任 21:20
[强]对，大家看看这两幅图
医路追随 21:20
感觉一个是小气道病变引起的树芽征，另一个像是小气道和肺泡实变
陕西-大兴-华安 21:21
支气管壁增厚，扩张
潘主任 21:21
腺泡是不是周围还有间质？
潘主任 21:21
离胸膜还有空隙
妞妞 21:21
对
潘主任 21:23
常规这些腺泡充填了物质，只要不是很膨大，在其原有体积的基础上稍增大或缩小都离胸膜有3~5mm的距离
潘主任 21:23
所以我们的气道来源的结节或树丫征在其不是增大的很明显的情况下是会离胸膜有距离的
这也就是细小结节分布上胸膜下有结节不考虑气道来源的原因
潘主任 21:24
因为细小结节没增大，在气道内是不会接触到胸膜的
潘主任 21:25
前提：细小结节
潘主任 21:25
再看看这一例
树丫膨胀的很厉害，或者直接与旁边的结节都相融合了，自然超过了3~5mm的这个间隙
潘主任 21:26
直接与胸膜相连了
潘主任 21:26
我们说胸膜下分布的细小结节是有前提的
潘主任 21:27
结节大了就不能套用
潘主任 21:27
树芽征也一样
潘主任 21:27
需要看具体情况
潘主任 21:28
大家看看第二幅
潘主任 21:28
有啥特点？
陕西-大兴-华安 21:29
小叶中央结节
张雪燕 萧山医院放射科 21:29
潘主任 21:31
再看看这几例
卜学勇 国防科技大学医院放射科 21:32
潘主任 21:33
现在就是问大家如何去区别这两者
张嵩 山东省立 21:33
我觉得淋巴
潘主任 21:33
你说是感染？我觉得是转移？如何鉴别？
潘主任 21:33
这就是我觉得的特例之一
潘主任 21:34
两者的差异也就是来源的差异
潘主任 21:35
张老师认为是淋巴、卜老师认为是血管
卜学勇 国防科技大学医院放射科 21:35
可能还是看树丫征有没有到达胸膜
潘主任 21:35
大家如何认为？
潘主任 21:35
与气道来源的树丫征有啥鉴别点？
潘主任 21:35
我觉得这个很重要
卜学勇 国防科技大学医院放射科 21:35
没到达是支气管，到达了是血管与淋巴管
潘主任 21:37
又需要这幅图了
然后，如果位于小叶间隔，肯定是血管与淋巴管
潘主任 21:38
我想请问一下大家真的看懂了这幅图吗？
潘主任 21:38
请问黑色的是啥？
都回答一下
潘主任 21:39
这个解剖太重要了
张雪燕 萧山医院放射科 21:39
小叶支气管
潘主任 21:39
都说一下吧
张雪燕 萧山医院放射科 21:39
小叶细支气管
卜学勇 国防科技大学医院放射科 21:39
支气管
潘主任 21:40
其他的老师都说一下啊
张嵩 山东省立 21:40
肺泡管，肺泡
张嵩 山东省立 21:40
细支气管
张嵩 山东省立 21:40
箭头是细支气管
潘主任 21:41
不参与，你听我说，不一定就懂了，而我是以为自己讲清楚了，其实没那么好的效果
潘主任 21:41
都是气道
ヾ哆啦A梦*☆。 21:41
淋巴管可以紧贴着胸膜！而细支气管不能！
潘主任 21:41
张雪燕 萧山医院放射科 21:41
@魏玮～哈尔滨电机厂医院 [强]
潘主任 21:41
这是啥管道？
ヾ哆啦A梦*☆。 21:41
静脉！
张雪燕 萧山医院放射科 21:42
小叶肺动脉
张嵩 山东省立 21:42
同意
潘主任 21:42
大家仔细看看
航天中心医院影像于 21:42
肺动脉
潘主任 21:42
流的是静脉血，与支气管伴行，自然是肺动脉
ヾ哆啦A梦*☆。 21:43
是的啊[害羞]
潘主任 21:43
挪威森林的骷髅 21:43
肺静脉[呲牙]
ヾ哆啦A梦*☆。 21:43
那就是流着动脉血的肺静脉[冷汗]
张雪燕 萧山医院放射科 21:44
小静脉
大理州医院 赵红斌 21:44
动脉血里流的是静脉血，静脉血里流的是动脉血
潘主任 21:44
高
潘主任 21:44
最重要的来了
张雪燕 萧山医院放射科 21:45
和淋巴管伴行
潘主任 21:45
黄色的是啥？
曲水流觞 21:45
静脉在间质，动脉在中心
张嵩 山东省立 21:45
淋巴管
卜学勇 国防科技大学医院放射科 21:46
对，淋巴管
ヾ哆啦A梦*☆。 21:46
淋巴管么
张雪燕 萧山医院放射科 21:46
[玫瑰]淋巴管
卜学勇 国防科技大学医院放射科 21:47
有点晕，淋巴管到了呼吸性细支气管就没了？
张雪燕 萧山医院放射科 21:47
然后和小静脉一起走形在小叶间隔哈
卜学勇 国防科技大学医院放射科 21:48
难怪哪天有人说小叶内间质内没有淋巴管与血管
潘主任 21:48
不会
潘主任 21:49
有毛细淋巴管、毛细血管
府 21:49
不会没有血管
潘主任 21:49
大家看到的都是管道
潘主任 21:50
但是淋巴系统的管道主要还是位于黄色区域
潘主任 21:50
除了淋巴管，还有很多间质成分
潘主任 21:53
潘主任 21:54
1、血管、支气管周围的间质内肿瘤侵犯，也就是癌性淋巴管炎
潘主任 21:55
2、这些肿瘤直接侵犯支气管引起远端的阻塞，沿支气管蔓延的也有，罕见
潘主任 21:55
主要是前者
卜学勇 国防科技大学医院放射科 21:56
可是有文献认为血管也可形成树芽征
潘主任 21:56
小叶间隔、血管束增厚，有一些结节感
应该是的，卜老师，刚上来，是动脉分支内瘤栓吧
潘主任 21:57
血管形成树丫征：无非是近端栓子，远端阻塞或蔓延
潘主任 21:57
还是罕见
潘主任 21:58
这一例真的很难鉴别
黄勇山东肿瘤医院 21:58
我们自己的病例
这一例真的很难鉴别，如果增强就好办一些
黄勇山东肿瘤医院 21:59
食管恶性纤维组织细胞瘤
梯云纵 21:59
增强了么？
潘主任 21:59
血管束远端增粗
黄勇山东肿瘤医院 21:59
我的病例都有增强
妞妞 21:59
癌栓吗？
黄勇山东肿瘤医院 21:59
小细胞肺癌，伴远端肺动脉内瘤栓
黄勇山东肿瘤医院 21:59
嗯
张雪燕 萧山医院放射科 22:00
血管癌栓行程的树丫？
潘主任 22:00
难得，好病例[强]
黄勇山东肿瘤医院 22:00
少数有活检结果，大多数有随诊前后的片子
黄勇山东肿瘤医院 22:00
我有几十例吧
潘主任 22:01
哈哈，羡慕
潘主任 22:01
张雪燕 萧山医院放射科 22:01
广泛小叶中心磨玻璃结节
妞妞 22:02
小叶中心结节
潘主任 22:02
张雪燕 萧山医院放射科 22:03
看起来像过敏性肺炎
潘主任 22:03
这一例很多病灶融合成一片
潘主任 22:03
黄勇山东肿瘤医院 22:03
潘老师，病毒性肺炎一般都是双侧吧？
潘主任 22:03
过敏以早期吸入为主时，不会有树芽征
潘主任 22:04
病毒性肺炎与细菌性肺炎的鉴别一个重要点就是分布
潘主任 22:04
病毒性肺炎一般不按支气管分布
潘主任 22:06
卜学勇 国防科技大学医院放射科 22:06
@黄勇山东肿瘤医院 谢谢[强]请教：小叶内间隔（间质）内有没有淋巴管与血管分布？
潘主任 22:06
附近的支气管的衬托下更好理解
卜学勇 国防科技大学医院放射科 22:07
只要有血行转移，理论上都可形成树芽征
黄勇山东肿瘤医院 22:08
卜老师，研究不多，以前我只是知道小叶间隔内有，小叶内间质文献上没有提及
潘主任 22:08
大家看看这个文献
卜学勇 国防科技大学医院放射科 22:12
潘主任 22:12
源老师
妞妞 22:17
南大，讲完了吗？
潘主任 22:18
完了
潘主任 22:18
大家看看课件吧
妞妞 22:18
谢谢南大[咖啡][咖啡][玫瑰][玫瑰]
卜学勇 国防科技大学医院放射科 22:19
谢谢，潘老师，如此深入的讲座！[强]
杨梅 22:19
谢谢南大精彩解析[咖啡][咖啡][玫瑰][玫瑰]
潘主任 22:19
过奖了
潘主任 22:19
我在找肺淋巴管的解剖
颜汐 22:20
谢谢南大精彩解析[玫瑰][玫瑰]
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