方法论引入常见病和疾病谱系的认识

方法论引入常见病

怎样使纷繁复杂的肺部影像简单化？首先是基本分类，良性肿瘤，恶性肿瘤，炎症，畸形。一共四类，记忆没有问题。良性肿瘤首先抓住主要部分：错构瘤和硬化性肺细胞瘤。那么这两个还能不能再简化呢？还能简化，拼成一种！

用一个错构谱系来概括这两种疾病：气道的错构形成错构瘤，肺泡与呼吸性细支气管的错构形成硬化性肺细胞瘤。

然后我们再延伸一下：脏层胸膜的错构生长形成孤立性纤维性肿瘤（SFT），肺血管壁细胞的错构生长形成血管球瘤，支气管腺体的错构生长形成多形性腺瘤及肌上皮瘤。肺内原发性脑膜瘤估计也是一种组织细胞的错构。

良性肿瘤有许多共同点：类圆形或圆形，没有收缩力，表面光滑，内部没有正常肺血管通过。

错构瘤有一点不同，常有浅分叶，含有脂肪，增强多不明显。分析一下原因，浅分叶是因为几块软骨或软骨样基质成分形成团状生长，脂肪是稳定夹缝中必然转化出来的惰性细胞，软骨形成久了就会有钙化，这种钙化位于软骨团中部，容易形成小团状。同样，由于软骨和脂肪的存在，增强不明显。这样就从支气管异构一个理论就解决了错构瘤的许多特征，把几个征象拼成了一个组合。

疾病谱系的认识

先拿最常见的肺腺癌来讲。最初的肺腺癌是原位腺癌（AIS），是纯磨玻璃结节影，肿瘤组织生长，局部密度增高，出现侵袭性，那就是微浸润腺癌（MIA）了，MIA的侵袭性区域较小，WHO限定为一般5mm以内。再发展下去就是贴壁型腺癌（以附壁生长方式为主的浸润性腺癌，LPA）了，这时非侵袭成分仍占主要部分，也就是磨玻璃成分在50%以上。

贴壁生长方式是沿着原有的肺泡壁架构生长的，肺泡结构未破坏，肿瘤细胞的直径在15微米左右，呈靴釘状单层排列，加上相应的肺泡壁增厚至25--40微米，总的组织厚度也就是50--60微米左右，而肺泡腔的直径在200微米左右。所以整体上空气的含量仍然在一半以上，磨玻璃区的CT值会在-650至-500Hu这个范围。随着肿瘤生长，附壁生长区内的细胞密度会增高，并逐渐有乳头状形态长出，CT值进一步升高，这时接近于浸润了。

正常肺组织的空气含量大约是90%，附壁生长区的空气含量大约50-65%，相应的CT值分别为-900和-600Hu左右，附壁生长区一般不会跳跃生长，所以二者之间的界线是清楚的。

贴壁型腺癌再发展下去，就是普通的浸润性腺癌（IAC），那时大多数病例仍然保留有一些附壁生长区，也就是GGO区，尽管这些GGO区通常较小，仅一个角落或薄薄的一个边，但其对于肺腺癌的诊断价值非常大。

浸润性腺癌再发展下去可能有两个趋势：1.沿肺实质间隙播散（STAS）及沿气道播散，这在粘液型腺癌特别多见，在微乳头型也较多见，这时形成所谓肺炎型腺癌。2.实性生长方式为主，以及再进一步发展为大细胞癌，这种生长方式肿瘤细胞成分占优势，纤维化不明显，所以收缩力会下降，在大细胞癌，整体形成类圆形外观。

这样，肺腺癌的整个疾病谱系就清楚了：AIS--MIA--LPA-IAC--LCLC。（LPA是附壁生长为主的浸润性腺癌，是浸润性了）

炎性病变也有发生发展过程的时相谱系。普通的炎症（细菌感染）结节，一开始范围较大，有较多磨玻璃区，边界模糊。接下去炎症较轻的区域吸收了，较重的趋向实变及机化。结核结节应该也有类似的发生发展时相，当某个支气管及小叶受累时，先是局限而模糊的磨玻璃病变，通气良好的地方似乎好发，也就形成了树芽征，树芽征把相对炎症较轻的中央区围起来，就形成了反晕征，反晕征的里面成了中央闲置区。当外周小叶结核长实了，结核杆菌生长的趋向是向通气较好的肺门侧生长，就会产生沿着支气管树的爬行征。（关于结核的病理看得不多，许多是猜测性的，敬请批评指正！）

隐球菌结节也有类似的过程，一开始是一个磨玻璃成分为主的结节，磨玻璃区的边界比普通炎症清楚，但不如早期腺癌清楚。实性区比微浸润腺癌密度高，常位于病灶中心。如果机体免疫力正常，经过两周之后，GGO区明显消退，仅剩下实性结节。

钙化也是可以用时相来解释的。在良性肿瘤，错构瘤中的钙化来自软骨内部，没有运动的软骨时间久了就会发生钙化。在硬化性肺细胞瘤，钙化来自硬化区粗大的纤维胶原组织，也要经过好多年才会出现明显的钙化。在结核，钙化来自干酪样坏死区，也是经过好几年才出现钙化。在炎性假瘤及机化性肺炎，钙化来自陈旧的纤维组织，同样要经过几年才出现明显的钙化。在这几年时间里，绝大部分浸润性腺癌和鳞癌患者都活不了。所以钙化是鉴别的一个要点。

小细胞癌的发展过程值得关切。在早期，估计大多数的小细胞癌都是周围型的，这个时期肿瘤倍增时间不会是90天，淋巴结转移也是后来的事，抓住这个时机，就有望治愈小细胞癌，当然控制吸烟效果更好 。

鳞癌的发源地是支气管内壁，在鳞癌的早期，只是局部支气管壁的一点增厚，经常只有针对性关注时才能看出来。在周围区，鳞癌早期即形成明显的肿块，小的肿块常显示与支气管方向的一致性，由于支气管较小较薄，肿块很快突破支气管壁了。