D

女，82岁，者有膀胱癌并进行高血压治疗。因轻度发热、咳嗽、深吸气受限及左侧胸膜性胸痛数日，由家庭医生转诊。患者无静脉血栓史及家族史，近期也无手术、创伤或住院史。长期使用药物包括氟西汀、维生素D和氢氯噻嗪。

体检时，患者体温38.3°C，血压157/78 mmHg，脉搏82 bpm，呼吸频率20 bpm。室内空气中血氧饱和度为 97%。患者心律正常，有轻度收缩期杂音；颈静脉压正常；肺部听诊左肺底呼吸音减弱。患者没有下肢肿胀及腓肠肌压痛。实验室检查见表1。主治医生在鉴别诊断时怀疑肺动脉栓塞(PE)。PE的临床判断为不可能（Wells评分）。

如何解释这些检查结果？

A、 D-二聚体检查结果为阳性。需要进行影像学检查

B、D-二聚体检查结果为阳性。能够确诊PE

C、D-二聚体检查结果为阳性，但低于患者年龄对应的临界值，因此可以排除PE

D、因活动性肿瘤造成D-二聚体检查结果阳性，可以排除PE

表1

答案：C

检查特点

D-二聚体产生于急性血栓的纤溶。D-二聚体的ELISA以及免疫比浊法检测对于诊断PE的敏感性较高。D-二聚体检测应结合验前临床概率评估（表2）。D-二聚体仅对临床评估为验前PE概率低－中度可疑或不太可能的患者有帮助。D-二聚体不能用于高度疑似或非常可能为PE的患者。系统回顾显示，ELISA或免疫比浊法的敏感性超过95%，阴性可能率为0.10，特异性40%，阳性可能率为1.64。 以500 ng/mL为临界值，对于PE中低度可疑性或不太可能的患者，D-二聚体结果阴性能够可靠地排除PE诊断。一些预后研究研究结果支持这些结论，中低度可疑或不太可能为PE且D-二聚体检测阴性的患者未接受治疗，随访期3个月（即3个月静脉血栓栓塞的风险为0.14% [95% CI, 0.05%-0.41%]，低于肺动脉造影阴性结果风险）。

表2

相反，由于D-二聚体在很多其他临床情况下（如感染，炎症，恶性肿瘤，手术后，妊娠）均可升高，这一检查的特异性较低（约50%），因此，D-二聚体结果阳性不能用于PE的诊断。

检查结果适用于于本例患者

本例患者D-二聚体检查结果为68 ng/mL。对于多数检测方法而言，这一结果为阳性（常规临界值为500 ng/mL）。由于检查特异性较低，D-二聚体增高不能排除PE诊断。D-二聚体阳性的患者应当接受影像学检查，如CT肺动脉造影(CTPA)或肺通气灌注显像。

然而，D-二聚体随年龄增加而升高，因此，随着年龄增加，根据D-二聚体阴性结果排除PE诊断的患者比例也相应减少—80岁以上患者D-二聚体检测结果阴性的比例仅为5%，而40岁及以下患者D-二聚体检测结果阴性的比例则超过50%。

近期，多项回顾性研究以及一项前瞻性治疗预后研究提出了年龄校正的D-二聚体临界值，并对此进行了验证。通常报告D-二聚体结果时并不提供根据年龄校正的正常值上限。但是，年龄校正的临界值很容易计算：年龄50岁及以上患者，D-二聚体应＜患者年龄×10（如本例患者年龄82岁，因此临界值为820 ng/mL），这样似乎可以无需进行任何影像学检查，即可排除PE。

替代性诊断检查？

在一些医院，多数疑似PE的患者未进行验前概率评估及D－二聚体检测，而直接行CTPA检查。结合D-二聚体检测及临床概率评估，约1/3的患者无需接受影像学检查即可靠地排除PE。这种成本效益比已被证实。另外，人们对影像检查时射线暴露造成的肿瘤风险担忧日益增加。对于部分重要的临床疑似PE的患者，D-二聚体检测是一种安全可靠的选择，并且可避免CTPA检查。

患者预后

胸片显示左肺下叶实变。患者进行抗生素治疗，同日出院回家，并请家庭医生进行随访。患者恢复较佳。

临床概括

* 与经过验证的临床评估方法联合使用时，D-二聚体检测结果阴性能够帮助医生在约1/3门诊患者中可靠地排除PE。

* D-二聚体结果阳性不能诊断PE。临床疑似PE且D-二聚体检测结果阳性的患者应行PE影像学检查。

* 根据近期研究，如果有中低危PE风险或不太可能为PE，且D-二聚体结果低于年龄校正的临界值（年龄50岁及以上患者为年龄x 10）的患者，则可排除PE。