亲爱的吃瓜群众们，搬好小板凳，拿好香瓜子，揣好矿泉水，前排占座了啊！一场世界级的辩论会马上开始了。首先自我介绍一下，我是全球肿瘤学知名杂志主编，JAMA，也是今天的主持人！大家都知道以前全脑放疗是脑转移瘤的常规治疗手段，可以缓解晚期非小细胞肺癌脑转移患者的神经系统症状，但随着SRS技术的崛起，越来越多的研究数据表明SRS优于全脑放疗，全脑放疗的地位逐渐受到了挑战。今天要辩论的题目那就是《全脑放疗在非小细胞肺癌脑转移治疗中是否还有一席之地》。
首先请允许我隆重的介绍一下我们的辩论会嘉宾，反方选手认为全脑放疗已经基本没啥卵用了！他们是来自全球最牛的癌症治疗中心放疗科的Jing Li教授和来自全球最最牛的医疗中心梅奥诊所放疗科的Paul D.Brown教授！
再看正方选手，他们认为全脑放疗仍有一席之地，他们是来自日本的 HidefumiAoyama教授和来自美国迈阿密癌症研究所放疗科的Minesh P. Mehta教授，还有美国西北医学癌症中心的Vinai Gondi。
也许你要说，你为什么要先介绍反方选手，因为反方选手实在太大牌，颜值越高，责任越大。
这场辩论在大家看春晚的时候反正我是看了三遍，具体见参考文献1, 2。由于这场辩论不是你来我往的唇枪舌战，而是摆事实，抢道理，分析各个临床研究的优劣。反正第一遍我是看的一脸懵逼。
我就帮大家梳理了一下这场辩论会里的一些值得学习的点，但在学习之前，考虑到有些同学不是肿瘤学专业的，我们先做一个小科普。什么是非小细胞肺癌脑转移？
就是有这么一群侵袭力特别强的不法肿瘤细胞，在肺这个根据地里它是耐不住寂寞了，它是穿透重重阻隔了，它是非要仗剑走天涯了，从肺这个根据地通过各个血管是自游泳就去大脑里了，找到了自己适合生长的环境，开始驻扎下来，安居乐业，繁衍后代，生生不息，有时候是一个转移灶，那这个转移灶就比较孤单。有时候是多个转移灶，基本就相当于村里的几个组，大家一起在大脑里愉快的生活。
在北方，头，也叫脑袋，有的地方叫脑袋瓜儿。我们就把西瓜比喻成人的大脑，西瓜皮就是脑壳，西瓜瓤就是脑实质。而毛毛虫，反正我是不喜欢，就把它比喻成肿瘤转移灶吧。看下图。
脑转移形成了，如何治疗？第一种方法，手术，就是要把西瓜切开，把毛毛虫用刀子挖出来，听起来是不是特别残忍？这种方法一般肿瘤科也不做，都是神经外科的技术活，咱们放在一边不谈，因为肿瘤科有治疗脑转移的神器！
第二种方法，放疗，北方也叫烤电，相当于把这个西瓜放在射线里烤。放疗有两种方式，一种是全脑放疗，另外一种是立体定向放射治疗（stereotactic radiotherapy, SRT）。、
首先说全脑放疗：全脑放疗也就是整个脑袋都要被放射线照射，不管里面有多少转移灶，一锅端了。但是存在的问题是，没有转移灶的脑子也无辜的被照射了，所以全脑放疗后患者会出现认知功能下降。另外，脑转移的传统照射剂量是3000cGy照射10次，或者4000cGy照射20次。需要2到4周的时间完成，耗时相对比较长。还有一个问题就是，全脑放疗的剂量不会推到很高，要不脑子就真坏了，所以对脑子里转移灶的控制不会太好。但是好处是整个大脑都照了，毛毛虫无处藏身。
第二种放疗方式，立体定向放射治疗（stereotactic radiotherapy, SRT），包括立体定向放射外科治疗（stereotactic radiosurgery, SRS）和分次立体定向放射治疗（fractionated stereotactic radiotherapy, FSRT）。
SRS也就是大剂量放疗，针对颅内的转移灶，也就是我们图中那些毛毛虫直接用大剂量放射线照射，只杀毛毛虫，尽量避开正常脑组织，减轻放疗不良反应。好处是1次或3-5次搞定，每次轻轻松松十来分钟。下图就是SRS治疗的世界顶尖神器EDGE，这个暖心大白机器秒杀肿瘤，具有精、准、狠、快四个特点！这么好的机器是不是国外才有？那倒不是，反正湖北武汉同济医院中法新城院区有一台，一般人我是不会告诉他的。
但是如果转移灶比较大，不太适合SRS，这时候还有针对局部治疗的FSRT，也只是针对这些转移灶，尽量避开正常脑组织，多次照射，只杀毛毛虫，保护西瓜瓤。这种立体定向放射治疗，尤其是SRS的应用，好处是耗时短，放疗反应轻。缺点是颅内其他脑组织后期转移的可能性比全脑放疗大一些。不过不用担心，即使出现了颅内其他位置转移，还可以后续挽救治疗。
也许你要说了，全脑放疗之后加上局部立体定向放疗不就完了，完美！其实临床上很多时候也是这么做的，不过越来越多的研究表明，SRS技术治疗脑转移就很好了，可以减少放疗并发症的发生，所以全脑放疗的地位才受到了威胁。下面我们就来看看这场世界顶尖辩论会中我觉得比较值得学习的一些观点，其余的观点大家自己看原文吧。
反方选手论点：全脑放疗基本没啥卵用了
多个III期临床研究证明对于1-3个转移灶的患者，单次大剂量放疗（SRS）比全脑放疗更有优势，因为全脑放疗没有生存获益，但会带来更多的神经认知功能的损失和生活质量下降。
对于1-3个转移灶的患者，在SRS之后加上全脑放疗提高了颅内局控率，但并不提高总生存的原因可能1.全脑放疗时间较长，使得全身治疗推迟 2.全脑放疗可能会杀死进入大脑的CD4细胞，导致大脑和全身的免疫抑制。3.SRS局部失败后可以进行积极的挽救治疗，抵消了全脑放疗的优势。
越来越多的研究表明，对于4个以及4个以上的脑转移瘤，立体定向放射治疗也可能是合适的。
随着驱动基因的阐明，TKI药物、ALK抑制剂以及免疫治疗的应用，全脑放疗的地位就显得更微不足道了。
正方选手论点：全脑放疗仍有一席之地
以前吧，全脑放疗确实是脑转移的标准治疗方案，但是吧，你看啊， 最近的一些临床研究结果对全脑放疗就提出疑问了，咱们就来说说这些研究是怎么不靠谱，怎么诋毁全脑放疗作用的。
全脑放疗要想把疗效转化为生存获益和生活质量的提高，一般要好多周的时间，如果入组的临床研究患者预期生存期本来就很短（QUARTZ研究），那全脑放疗的优势无法发挥出来，不能说全脑放疗没用。
再看NCT00377156研究，213例脑转移个数1-3的患者随机分为了SRS加全脑放疗或SRS组了。结果两组总生存没有差别。作者得出的结论就说全脑放疗尽管局控率提高了，但是总生存没有提高，所以以后全脑放疗别用啦。那么我要说的是，SRS除了对单发脑转移提高生存之外，对其他的多个脑转移的生存率有提高吗？按照这个神逻辑，那SRS也就别用啦。
如果一个患者的死亡风险来自于颅内疾病的进展，而不是颅外疾病的发展，而这项治疗手段可以提高颅内疾病的控制率，那就可以提高患者的生存率了。比如小细胞肺癌全脑预防照射就是这个道理。所以如果想要全脑放疗转化为生存率的提高，需要选择预期生存期较长，颅内进展风险对生命威胁最大的患者进行治疗。这些患者进行全脑放疗可能会转化为生存期的延长。
正方的治疗决策如下：
如果是终末期的患者，一般情况极差，我们建议对症支持治疗。
如果患者具有较好的分级预后评分，我们建议患者行全脑放疗联合SRS最大可能的提高颅内局控，因为这可能转化为患者生存率的提高。
对于4个以上转移灶的患者，除非他们的分级预后评分太低或预期生存较短，否则我们会推荐全脑放疗，SRS或全脑放疗联合SRS，这根据患者的一般状况以及和患者的沟通决定。
对于驱动基因阳性的患者，比如EGFR突变或ALK阳性的患者另当别论，不是本节讨论内容，需要新的治疗决策。
也许你要说，全脑放疗不是有NCCN指南可以参考吗，看看不就完了吗？NCCN指南是美国的，也是世界的。但具有中国特色的《中国肺癌脑转移诊治专家共识》（2017版）一定是中国的。最后我从摘出几个知识点，并自己做了一张图，具体内容见参考文献。
1. 诊断脑转移，头部MRI平扫 增强是首选的影像学手段。
2. PET/CT对脑转移瘤，尤其是小的脑转移病灶不敏感，应结合头部MRI。
3. 全脑放疗导致的神经认知功能的下降，主要表现在短期和长期记忆力的下降，降低了生活质量，这可能与颅内海马结构的损伤有关。因为全脑放疗方面，目前在探索保护海马的全脑放疗，海马最大限量在9-16Gy，可以降低神经认知功能的下降发生率。治疗后海马区出现转移的概率为1.4%-4.5%。
4. 总体治疗原则见下图，具体细节如放疗剂量、次数请参考原文。
联系客服
