I期NSCLC：不同切除方式对预后的影响

编译：Dr . Kang

来源：肿瘤资讯

I期非小细胞肺癌目前的常用手术方式为肺叶切除，而近年来的一些研究表明肺段切除和肺楔形切除相比于肺叶切除有着类似的预后，特别是针对于存在较差肺功能储备和严重合并症的人群。但本研究采用倾向匹配分析的方法分析不同手术方式对I其NSCLC的预后影响，结论显示肺段切除术可以考虑作为I期非小细胞肺癌的替代术式。

前言

解剖性肺叶切除和纵隔淋巴结清扫术仍然是目前早期非小细胞肺癌（NSCLC）的标准治疗手段，优于其他的手术方式如肺段或楔形切除术。基于现有的认知以及NCCN指南的推荐，亚肺叶切除、肺段切除术以及肺楔形切除术的适应症是针对于肺功能储备不足、存在其他主要合并症以及肿瘤小于2cm且具备以下特征的患者：经病理学证实的原位纯腺癌；CT成像上结节的外观一半以上呈现磨玻璃样外观；CT证实增长缓慢的治疗，监测肿瘤的体积倍增时间长于400天。

本文的目的是评估对于I期的NSCLC进行肺段切除、肺楔形切除、肺叶切除等不同切除程度对于患者的OS以及早期术后死亡的影响。数据来源于波兰国家肺癌的注册表数据库（PNLCR）。

方法

我们回顾性分析了I期非小细胞肺癌手术治疗的结果。在2007年1月至2013年12月间，波兰国家肺癌注册数据库登记了接受肺切除的I期非小细胞肺癌患者6905例，并进行了OS的评估。采用倾向得分匹配分析（PSM）来进行不同切除方式的比较，分为肺叶切除组、肺段切除组和肺楔形切除组，每组均纳入231例患者。

结论

在配对的和非配对的组间比较，肺叶切除和肺段切除与肺楔形切除相比存在显著的OS获益(log-rank P < 0.001 and P = 0.001)。对比于肺楔形切除，肺段和肺叶切除的Cox比例危险率分别是0.54 [95% CI: 0.37–0.77) 和0.44 (95% CI: 0.38–0.50)，结果提示存在一个显著的生存提高。5年的生存率在肺叶切除(79.1%;95% CI: 77.7–80.4%) 和肺段切除 (78.3%; 95% CI: 70.6–86.0%)组间无差异。30天死亡率在肺叶切除、肺段切除以及肺楔形切除分别为1.6%，2.6%和1.4%。与肺叶切除(79.1%; 95% CI: 77.7–80.5%)和肺段切除(78.3%; 95% CI: 70.6–86.0%) 相比，肺楔形切除的5年生存率显著下降 (58.1%; 95%CI: 53.6–62.5%) 。倾向得分匹配分析证实了大多数的非匹配研究的结论。

讨论

波兰所有的非小细胞肺癌患者的医疗数据都详细的记录到波兰国家肺癌注册数据库（PNLCR）中。所有的肺癌手术都是由波兰国家的27个治疗中心的胸外科医生来完成的。PNLCR纳入了至2007年1月以来全部的肺癌患者的数据。关于患者生存的随访数据也在数据库中实时更新。所有的外科医生都接受过专业的胸外科培训，所有NSCLC患者的的解剖手术切除及淋巴结清扫都按照欧洲胸外科医师协会的标准外科操作流程进行。由于数据的实时更新，有利于数据的整理和分析。

高容量的数据库研究倾向于增加关于亚肺叶切除在NSCLC中作用讨论。在21年以前，有一个里程碑的多中心、前瞻性、随机临床研究。该研究是由Ginsberg等代表肺癌肿瘤研究组，得出了对于I期的NSCLC，亚肺叶切除相较于肺叶切除存在不利的肿瘤治疗影响的结论。研究揭示了肺叶切除能够降低患者的死亡风险和局部复发率，正是这样的结论是的肺叶切除成为I期NSCLC的标准治疗术式。传统意义上，肺段和楔形切除仅适用于合并严重肺功能储备不足和其他伴随症状时。然而，在我们的研究中，我们发现与肺楔形切除(58%)相比，肺叶切除(79%)的5年生存率有显著的提高。肺段切除的5年生存率是（78%），与肺叶切除相似，这些研究结论得到了PSM分析的证实。自Ginsberg等人的研究发布以后，近年来又存在着一些洗的变化如：术前分期的改进，微创手术的应用以及围手术期管理的出台。基于这些新的技术方法的出现，又有一些研究比较了不同切除程度的患者生存情况，发现不同切除程度间不存在生存差异。与Ginsberg 等人的研究不同的是这些研究术前的影像学分期都是至少基于CT扫描。由于低剂量CT筛查的开展，使得肺叶和肺段切除患者的10年生存率提高到了85%。我们的研究发现小于20mm的肿瘤肺叶切除和肺段切除5年生存率为78–80%，也证实了这一结论。我们的研究结论与之前发表的大样本研究数据得出的结论不同支之处是，其他的数据显示不论肿瘤大小，肺叶切除比较于肺段切除有更好的总生存和肿瘤特异性生存率。

尽管传统上认为肺段切除优于肺楔形切除，目前尚没有明确的证据来支持这一说法。Altorki等人的回顾性分析显示，在存在严重合并症的的患者接受肺叶切除和肺段切除5年生存率和疾病复发率无差异。我们的研究也明确的得出接受楔形切除术的患者生存率较低率。这一结论得到了直接分析和部分的PSM分析的证实。

由于存在复杂合并症的患者接受了较小范围的手术切除这个异质性存在，因此很难用非随机对照研究来判定肺叶切除是否优于亚肺叶切除。这个严重影响了我们对于最初围手术期结果的观察。相比于肺叶切除，肺段切除30天和90天死亡率要高，这可能归因于手术患者状态差的异质性，造成了术后不可预测的难题。然而，PSM分析显示，肺叶切除术组和肺段切除组手术组的OS无差异。

近期有3项荟萃分析讨论了这一主题。Bao等报道了肿瘤大于2cm，小于3cm肺叶切除有更好的OS和肿瘤特异性生存率。肿瘤小于等于2cm，肺段切除与肺叶切除相似。

本研究的主要不足之处，首先，就是这是一项回顾性研究。但是研究结论来自于数据完整且运转良好的国家数据库，这样提高了数据的可信度。精心挑选的数据和通过PSM分析匹配良好的患者亚组验证了我们的观察结论。其次，另一个不足之处是大量患者（特别是在2010之前）没有将PET数据和放射学分期信息纳入数据库中。再次，在数据分析中，我们没有纳入淋巴结清扫信息，因为的关注主题是肺叶切除。最后，在分析中我们也没有包括合并症和术前肺功能检查的数据，这可能会造成数据分析时的偏倚。

参考文献

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28402455

责任编辑：肿瘤资讯-Lilith

 

爱学习 爱良医汇肿瘤资讯