原发脊髓内肿瘤发病特点
原发脊髓内肿瘤占所有原发神经系统肿瘤的2%-4%，发病率约为每年0.74/100,00人，10年生存率64%。
髓外的肿瘤大多为良性脑膜瘤，占脊髓肿瘤的70%-80%。最常见的髓内肿瘤是星形细胞瘤（儿童最为多见）和室管膜瘤（成人最为多见）。
70%的原发髓内肿瘤为低级别肿瘤，发展缓慢，在确诊之前大部分患者都经历了长达数月到数年的疼痛。
观察
对于无症状尤其是影像学怀疑是低级别的肿瘤，可选择观察，也可选择切除。
手术
对于有症状的原发脊髓星形细胞瘤 WHO I级，首选手术。手术的目的是全切，最大范围、并安全的切除。有报道显示全切术后的局控率超过90%。
对于原发脊髓内WHO II 级以及更高级别的星形细胞瘤，由于肿瘤呈浸润性生长并且范围不局限，全切肿瘤是很少能达到的。一项含有202例髓内肿瘤的研究显示，80%以上的 WHO I级星形细胞瘤都达到了完全切除。但对于 WHO II级肿瘤，仅有12%能够达到全切。尽管如此，Benes做了一项含有38项研究的分析显示，对于脊髓内星形细胞瘤，应该尽力全切，因为这可以提高患者的总生存。
我们再看另外一项1973-2007年成人原发脊髓星形细胞瘤的生存和预后分析
由此可见手术全切对原发脊髓内胶质瘤（无论级别如何）是最重要的，提高手术技巧，争取完全切除肿瘤可以明显提高患者的生存时间。
放疗
一项包括1700多例原发脊髓胶质瘤的回顾性分析显示脊髓胶质瘤 WHO II级 术后放疗与单纯手术相比有更短的生存时间，而对于 WHO III级和IV级患者 手术 放疗 VS 手术 总生存无显著差别（见下表）。但值得一提的是接受术后辅助放疗的患者往往有更多的不良预后因素（肿瘤更大、近切缘切缘阳性、多灶病变），此外本研究为回顾性研究，所以可能存在选择偏倚。
这篇文献中还有一个图值得我们记住，不同级别的原发脊髓内胶质瘤，预后差异明显，几条曲线也分的比较开。5年生存率 WHO I级 82%， WHO II级 70%， WHO III级 28%， WHO IV级 14%。见下图：
另外一项预后分析研究也得出同样的结论，级别越高，预后越差，曲线分的非常开
目前指南推荐：对不完全切除或活检术后仍有症状的患者，建议行辅助放疗；
对于术后的治疗，建议参照颅内胶质瘤根据不同级别而定。
对于疾病进展或复发的患者，放疗可以作为治疗的一种选择。
对少数患者，SRS也显示出一定的安全性和有效性。
我们看指南推荐的放疗剂量， 45Gy-54Gy，单次分割剂量1.8Gy。对于脊髓圆锥以下的肿瘤可以将放疗剂量提高到60Gy。
那么关键的问题来了
1.为什么我们在临床实践中常规的脊髓限量是45Gy，而NCCN指南放疗原则 推荐剂量是45Gy-54Gy，超过45Gy的剂量会不会有显著的不良反应发生？
首先，我们看第四版《肿瘤放射治疗学》 附表1 正常组织的放射耐受剂量
脊髓 损伤为梗死、坏死，TD5/5 为 4500cGy，TD50/5 5500cGy，照射长度 10cm。（TD5/5 为最小耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后5年内小于或等于5%的病例发生严重并发症的剂量。TD50/5为最大耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后5年内，50%的病例发生严重并发症的剂量。标准条件是1000cGy/每周，每天一次，每周治疗5天，休息两天。整个治疗根据总剂量在2-8周内完成。）
我们再看文献报道
这是不同研究中颈段脊髓在不同照射剂量后脊髓病变的发生率
这是不同研究中胸段脊髓在不同照射剂量后脊髓病变的发生率
最后将这些数据汇总成图，我们发现50Gy，60Gy, 69Gy放射性脊髓病变的发生率分别是 0.2%，6%，50%。
根据以上数据，这篇文章的作者在后续的脊髓放疗耐受方面的发表的文献中如是说：
也就是说，对于脊髓的耐受剂量来看，30Gy/10F, 40Gy/15F，45Gy/22-25F都是被广泛接受的治疗模式。成千上万的患者接受50Gy/25F的照射，极少有放射性脊髓病变的发生。
也就是说对于脊髓内胶质瘤术后的初次放疗，50Gy以下的剂量是相对安全的。
2.放疗剂量提高了，患者的生存会不会有明显的生存获益？
我们看一项2015年发表在《Strahlenther Onkol》上的回顾性分析，45Gy以上剂量生存要明显好于45Gy以下。但这项研究中的例数比较少，仅有16例，而且是回顾性研究，此外还有2例患者做了加速超分割放疗。所以可能需要辩证的看这个研究结果。
作者在讨论部分也指出由于脊髓内胶质瘤的研究处方剂量和分割模式差异很大，很难给出最佳的剂量推荐。
综合考虑来看，对于WHOII级-WHO IV级的原发脊髓内胶质瘤，如果术后不能全切，可以考虑术后放疗，处方剂量45Gy-50Gy，分割剂量1.8Gy或2Gy。根据疾病范围、病理类型等综合考虑（个人阅读体会，仅供参考，欢迎批评指正，谢谢！由于篇幅问题，本篇不做化疗方面的讨论。）
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